基层医疗机构家庭医生式服务模式下服务流程图.DOC

附件 广东省城乡家庭医生式服务试点服务流程图（试行） 开展各种形式健康教育、健康咨询（短信、电话、公众电子平台） 开展各种形式健康教育、健康咨询（短信、电话、公众电子平台） 与有需要的居民签约，发放联系卡 与有需要的居民签约，发放联系卡 建立健康档案，定期健康评估，按人群分类管理，个性化服务尽量采用个体预约服务 建立健康档案，定期健康评估，按人群分类管理，个性化服务尽量采用个体预约服务 疾病人群（确诊慢性病人）重点保健人群高 疾病人群（确诊慢性病人） 重点 保健人群 高 危 人 群 健 康 人 群 根据国家级相关部门要求管理纳入社区（农村）慢性病规范化管理，提高控制率以预防疾病发生为目标以促进健康管理为目标 根据国家级相关部门要求管理 纳入社区（农村）慢性病规范化管理，提高控制率 以预防疾病发生为目标 以促进健康管理为目标 为居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务 为居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务 11 图1 基层医疗机构家庭医生式服务居民健康管理流程图 （站内服务流程遵照乡镇卫生院诊疗和健康管理同时进行模式）村卫生站 （站内服务流程遵照乡镇卫生院诊疗和健康管理同时进行模式） 村卫生站 团队业务指导 团队业务指导 病情严重、危重，提供转诊服务，转到上级团队 病情严重、危重，提供转诊服务，转到上级团队 乡镇卫生院、社区卫生服务中心院内服务流程 乡镇卫生院、社区卫生服务中心院内服务流程 图2 基层医疗机构家庭医生式服务居民就诊流程图病情一般，常规就诊，预约下次服务转入医院将治疗结果反馈给家庭医生式服务团队康复期或病情稳定后符合下转条件，转回基层医疗机构就诊医生提出申请，备案，联系转入医院病情严重、危重，提供转诊服务同时提供个性化健康管理，更新健康档案导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）按预约时间优先叫号就诊更新健康档案信息及诊疗情况及时反馈给相应的家庭医生式服务团队医生导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）按排队顺序等待叫号就诊签订签约服务协议书，登记管理，预约下次服务同意签约患者健康咨询不同意签约患者提供基于公共卫生服务项目的健康管理，动员签约，科学就医导医站建立或完善健康档案、宣传家庭医生式服务、导医分诊按预约时间优先叫号就诊按排队顺序等待叫号就诊已签约已预约已签约未预约未签约已预约未签约未预约 图2 基层医疗机构家庭医生式服务居民就诊流程图 病情一般，常规就诊，预约下次服务 转入医院将治疗结果反馈给家庭医生式服务团队 康复期或病情稳定后符合下转条件，转回基层医疗机构 就诊医生提出申请，备案，联系转入医院 病情严重、危重，提供转诊服务 同时提供个性化健康管理，更新健康档案 导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送） 按预约时间优先叫号就诊 更新健康档案信息及诊疗情况及时反馈给相应的家庭医生式服务团队医生 导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送） 按排队顺序等待叫号就诊 签订签约服务协议书，登记管理，预约下次服务 同意签约患者 健康咨询 不同意签约患者 提供基于公共卫生服务项目的健康管理， 动员签约，科学就医 导医站建立或完善健康档案、宣传家庭医生式服务、导医分诊 按预约时间优先叫号就诊 按排队顺序等待叫号就诊 已签约已预约 已签约未预约 未签约已预约 未签约未预约