重症感染诊断要点及抗生素治疗策略(舒普深2013★).ppt

对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择 头孢他啶或头孢吡肟 1.0，iv，q6h 安灭菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加环素±庆大/环丙 替加环素＋磷霉素 替加环素＋亚胺培南/美洛培南 粘菌素＋庆大/环丙 粘菌素＋亚胺培南/美洛培南 粘菌素＋替加环素 50% ~ 80% 30% ~ 50% 50% ~ 70% 70%  全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率 耐药率(%) Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 4. 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素 多为联合或上述药过敏而选用 对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑 ?考虑联合用药 ?考虑应用多粘菌素 ?考虑 “耐药 ≠ 无效”，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（舒普深 3.0 q6h） ?提高宿主抗感染免疫力和 “去定植疗法” β-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大 β-内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高 +大环内脂：抗 biofilm 全国 2010 年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率 耐药率(%) Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 5.鲍曼不动杆菌 药物选择方案与推荐剂量 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度） 舒巴坦 单用/联合 4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外） 头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合 3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合 IMP或EMP 1g q8h或q6h CNS中EMP 可加至 2g q8h 多西环素 联合 100mg q12h 静脉或口服 氨基糖苷类（丁卡） 联合 15~20mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内） 严重感染且肾功能正常 加至0.8/d 多粘菌素E 联合 2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次 替加环素 联合 100mg首剂，以后50mg q12h 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 我国针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85 针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌 ?舒普深 3.0 q8h ~ q6h±多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） ?将舒巴坦的量提高到 6g/d ?碳青霉烯类＋舒巴坦或舒普深 ?舒普深＋多粘菌素 ?舒普深＋替加环素 ?替加环素＋黏菌素 ?……… 中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药＋阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据 碳青霉烯治疗失败后的经验性转换 碳青酶烯暴露后， 酶抑制剂复合制剂/替加环素是否有是更佳的选择？ 四、重症感染治疗点滴体会 ?不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局 ?一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事” 用药不是越多越好，而是协同增效减损最好 3 个、5 个专科会诊，建议 5 个 、10 个用药 决定最终用药的是你（把握患者本质状态）： A＋B ＋C ＋D ＋E ＝和 A×B×C＝积 疗效：积＞和 不良反应：积＜和 ?三分治疗、七分观察、十分护理 小 结 ?急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治 ?肺炎的程度 + 耐药的程度 + 全身危重的