肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识(2014).doc

可编辑版 Word完美格式 肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识（2014） 丁正年，于布为，马虹，王祥瑞，叶铁虎，田玉科，刘进，江伟（共同执笔人），李立环，李刚，吴新民，岳云，赵国栋，姚尚龙，顾尔伟，徐建国（共同执笔人/负责人），黄文起，熊利泽，薛张纲 ? 肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物。为了更好地指导糖皮质激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识》。 ? 一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用。 糖皮质激素(Glucocorticoids，GCs)是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带合成、分泌GCs，后者对下丘脑的CRH有负反馈调节作用。人体内源性GCs最主要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。外源性的GCs包括泼尼松（强的松），泼尼松龙（强的松龙），甲泼尼龙（甲强龙），倍他米松，地塞米松等。可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用。 （一）作用机制 1.基因组效应??GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生理学效应或毒性反应。任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要1h或更长时间。 2.非基因组效应??GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。 3.总效应??基因组效应和非基因组效应的总和。 （二）生理和药理作用 1.生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响物质代谢过程。①糖代谢：升高血糖；②蛋白质代谢：促进分解，抑制合成，负氮平衡；③脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖。④弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以给其他激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 2.药理作用 药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等，应用广泛。 不同的GCs因分子结构变化，药物的活性、药效和代谢不同，根据生物半衰期长短，也有短效、中效和长效之分（表1） ? A：根据糖皮质激素的生物半衰期的长短将GCs类药物分为短效（8-12h），长效（36-72h），中长效激素(12-36h) B：等效剂量：不同种类的GCs药物更具抗炎活性的不同，将其转换为相同抗炎活性的治疗剂量 C：生物半衰期：Gcs药物通过不同蛋白质的功能来间接表达其药理/生理作用，故其生物半衰期表达的是GCs药物激素效应持续的时间，与血浆半衰期不同。 ? 二、糖皮质激素在围术期的应用 本共识涉及的糖皮质激素围手术期应用的适应证包括： 1.围手术期替代治疗（Perioperative replacement therapy）； 2.术后的恶心呕吐（Post operative nausea and vomiting，PONV）的防治； 3.抑制高气道反应（Anti-inflammation and inhibition of hyper-reactive airway）； 4.辅助镇痛（Analgesia adjunct）治疗； 5.过敏反应（Anaphylaxis）的治疗； 6.脓毒血症和脓毒症休克的治疗； 7.脑水肿防治； 8.其他：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。 糖皮质激素的其他适应证如在急性脊髓损伤和急性排斥反应的处理等，不在本共识中详细论述。 ? （一）围手术期替代治疗（Perioperative replacement therapy） 1.肾上腺皮质功能不全（Adrenal Insufficiency, AI） 正常成人每天分泌15-25mg皮质醇，大手术时增加到75-200 mg或更多。GCs合成不足即可导致AI。AI可分为原发性，继发性和第三源性（医源性）三类。原发性或继发性AI相对少见，第三源性最常见（表2）。 围术期一般不需给予替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激反应做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质危象。对具有AI危险因素的患者，可给予经验性治疗。 外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个体差异有关，通常分为三类（表3