成人肺部真菌感染治疗指南.doc

新版成人肺部真菌感染治疗指南 医学论坛报 2011-01-20 　　2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 　　美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔（Andrew?Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。同时，新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念珠菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。 　　本报现选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请中国医学科学院北京协和医院刘正印教授进行要点介绍及评论。 　　指南推荐 　　抗真菌药物 　　●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 　　●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 　　●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 　　组织胞浆菌病 　　●?对于免疫健全者，不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有并发症建议放置血管内支架（BⅡ）、行支气管成形术和（或）放置支气管内支架（BⅢ）。 　　●对有症状及病情呈进展性患者，予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗12周（BⅢ）。对于严重肺组织胞浆菌病患者，建议予两性霉素B?0.7?mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2?g（BI）；其后予伊曲康唑（200?mg，bid)≥12周（BⅡ）。对于伴弥漫性肺部浸润或大量肉芽肿性纵隔炎的重症患者，予全身性糖皮质激素辅助治疗（CⅡ）。 　　●对于免疫缺陷宿主，轻中度患者予伊曲康唑（200?mg，tid），3天后改为200?mg，bid,治疗12个月（CI）；重度进展播散性患者，予两性霉素B?0.7~1.0?mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2?g（BⅡ），其后予伊曲康唑（200?mg，bid）≥12个月（CI）。 　　●对于伴进展播散性组织胞浆菌病的艾滋病患者，在12个月伊曲康唑治疗后，继续伊曲康唑（200?mg，bid）至有效免疫重建（CD4?细胞200个/μl）（CⅡ），并每年多次检测尿及血组织胞浆菌多糖抗原水平（BⅢ）。 　　●对于慢性患者，予伊曲康唑（200?mg，bid）12~24个月（BI），病情严重者，初始治疗首选两性霉素B（BⅡ）。 　　●对严重肺组织胞浆菌病伴弥漫性肺部浸润的免疫缺陷患者，建议予全身性糖皮质激素辅助治疗（BI）。 　　孢子丝菌病 　　●对轻至中度患者，基于肺部影像学及氧合情况，予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗3~6个月（BⅢ）；对重症患者予两性霉素B?0.7?mg/（kg·d）至好转或累积剂量达2?g，其后予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗3~6个月（BⅢ）。 　　芽生菌病 　　●对于轻中度患者，予口服伊曲康唑（200?mg，bid），免疫健全者疗程6个月（AⅡ），免疫缺陷者12个月。 　　●对于重度患者，予两性霉素B?0.7~1.0?mg/（kg·d）至症状改善（BⅡ），其后予伊曲康唑（200?mg，bid）治疗，免疫健全者疗程6个月（BⅡ），免疫缺陷者疗程12?个月。肾功能衰竭患者，首选两性霉素B脂质制剂。 　　●对于侵犯骨骼患者，建议伊曲康唑疗程延长至12个月（CⅡ）；对于中枢神经系统受累患者，无论免疫健全或缺陷，均不建议予三唑类药物单药治疗（DⅡ），前者予两性霉素B?0.7?mg/（kg·d）至其累积剂量达2?g（BⅡ），后者予两性霉素B?0.7mg/（kg·d）联合静脉或口服氟康唑400~800?mg/