吞咽障碍的临床功能检查.docVIP

HYPERLINK /blog/uiopgd/entry/2670 吞咽障碍的临床功能检查 吞咽障碍临床检查法( clinical examination for dysphagia，CED)，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。检查目的是确定吞咽困难是否存在；提供吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者有关误吸的危险因素；确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态，为吞咽困难进一步检查和治疗提供依据。 当怀疑患者有吞咽功能失常时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方法和过 程包括下面几方面。 （一）与吞咽有关的临床表现 1．病史 任何大脑损伤导致神经性吞咽障碍及影响口腔活动障碍的疾病或损伤均可导致吞咽障碍，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增生、癔症等。 患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。 吞咽障碍的患者常有食物误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的表现；③长期不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低( P0270mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。 2．服药史 镇静剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会导致吞咽障碍。 3．营养状态 由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳，食欲也由于吞咽困难的存在而减退。可通过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血清蛋白浓度等判断是否有营养不良。 （二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1．直视观察 观察唇结构及黏膜有无破损，两颊黏膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂，牙齿及口腔分泌物状况等。 2．唇、颊部的运动 静止状态唇的位置，有无流涎，露齿时口角收缩的运动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“j音、观察会话时唇的动作。 3．颌的运动 静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动。 4．舌的运动 静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动及抗阻运动。舌的敏感程度，是否过度敏感及感觉消失。 5．软腭运动 发“a音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射出现。 6．喉的运动及功能 观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时喉上抬的运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指(2cm)。 通过从以下两方面检查喉功能：①屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以检查声门是否能关闭；②闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随意咳嗽，说明可以自己清理声门及喉前庭的食物残渣。 （三）吞咽功能评估 1．反复唾液吞咽测试(repetitive saliva swallowing test，RSST) 本评估法由才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法，其内容是：①被检查者原则上应采用坐姿，卧床是采取放松体位。②检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。③观察在30秒内患者吞咽的次数和，动度。 当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者30秒内完成3次即可。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。 2．饮水试验 本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，观察过程为：先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其