呼吸机相关性肺炎诊治进展-于湘友.pptVIP

* 于湘友教授 新疆医科大学第一附属医院重症医学 科主任，医学博士，主任医师。教授 ，硕士研究生导师。 新疆重症医学质量控制中心主任 中华医学会重症医学分会全国委员 中国病理生理学会危重病医学专业委 员会全国委员 中国医师协会重症医学医师分会常委 主持国家级、省级、市级自然科学基 金项目，2011年率领重症医学科团队 获国家临床重点专科建设项目。 VAP诊治进展 于湘友 新疆医科大学第一附属医院重症医学科 概念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521 * VAP是HAP的重要组成 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 肺炎:疾病谱 CAP HCAP HAP/VAP 发病率和病死率 MDR 危险因素 住院时间 医院收费 LOS, length of stay; MDR, multidrug resistant.Craven DE. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:153-160. Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP对预后的影响 % 住院病死率 by Classification NS, not significant. Kollef MH et al. Chest. 2005;128(6):3854-3862. P.0001 P=NS P.0001 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 * 主要致病源 内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82. * VAP的感染源 内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道 外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. * VAP感染的原因 吸入（ aspiration ） 口咽部分泌物 消化道返流 感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation） 血行播散 J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 诊 断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物 * VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据 氧合下降（76.8%） 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%） 体温升高（69.2%） Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8. 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞