经皮肾镜取石术适应证与禁忌证.doc

第五章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证 与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。 第一节 经皮肾镜取石术的绝对禁忌证 1. 未纠正的全身性出血疾病。 2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。 3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。 4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。 第二节 经皮肾镜取石术的相对禁忌证 1. 儿童（年龄14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。 2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。 3. 正在接受抗凝治疗的患者。 4. 血液系统疾患者。 5. 心肺功能差不能耐受手术者。 6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。 一、儿童肾或输尿管上段结石 目前一般认为儿童（年龄14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。 PCNL治疗成人结石是安全和有效的。使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径1.5cm的上尿路结石；直径1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。 二、妊娠患者合并上尿路结石 无症状和积水的妊娠患者合并上尿路结石，可待其分娩后再行治疗。有明显症状或积水进行性加重的妊娠合并上尿路结石患者必须治疗。妊娠合并结石的患者，保持尿路通畅是治疗的主要目的，但必须考虑麻醉、麻药或其他药物对胎儿的影响，避免暴露于射线，并需评估手术刺激可能促进宫缩，导致流产等。因此妊娠合并结石患者的治疗必须请妇产科医师协助处理，首选内科保守治疗，若保守治疗无效首先推荐单纯留置内支架引流。尽管文献有2例妊娠早期成功行PCNL术的报告，但PCNL术一般不推荐用于妊娠患者。然而当肾盂积脓，内科治疗无效，留置内支架失败的患者，可在局麻B超定位下行经皮肾造瘘引流术，并定期更换造瘘管，待分娩后再行二期经皮肾取石术。 三、接受抗凝治疗的患者 正在服用阿司匹林、华法令等药物进行抗凝治疗的患者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。这类患者由于停用抗凝药物，可能增加血栓形成的风险，所以抗凝治疗的中断和重启应该进行跨学科的讨论，包括泌尿学家、麻醉学家、心血管和血液病学家，来为患者制定一个理想的方案。在选择PCNL方式之前，应考虑其他的选择，而抗凝治疗的终止可以保证患者较高的安全系数。 四、 血液系统疾患者 血液系统疾患，如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Genetic glucose 6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性疾病等, 术前应请血液科医生共同参与制定治疗方案。 五、心肺功能较差的患者 合并慢阻肺和心功能不全的患者，术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊，选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位，如可以选择硬膜外麻醉或局麻在仰卧位或侧卧位下行分期PCNL。 六、 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者 有术前检查发现，功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞癌行PCNL术的报道。尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾实质性肿瘤行PCNL的报告。但均有PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂鳞癌、肾实质性肿瘤（如肾透明细胞癌）等的报道。 经皮肾镜取石术的适应证 欧洲、美国和我国泌尿外科结石病诊治指南等均对经皮肾镜碎石取石术的适应证有了明确的规定。现分类概述如下： 1. 结石大小和位置：所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、≥20mm的肾结石,有症状的肾盏或憩室结石,ESWL难以粉碎及治疗失败的结石,输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径15mm的输尿管