《移植病理学进展》word版.doc

移植病理学进展(zt) 移植病理学进展移植病理学是随着器官移植学的发展而产生和发展的，移植学的进步与发展不仅提高了临床移植的疗效，同时也对病理学等基础学科提出了更多的研究课题和更高的要求，随着移植学临床与实验研究的深入，移植病理学亦取得了明显的进步，其已从最初的对多种原因所致的丧失功能的移植物的单纯形态学观察，到应用活组织检查的方法协助临床对移植术后排斥反应等合并症予以组织病理学诊断，直至目前可在一定程度上对移植物的预后予以评估，同时也帮助我们对缺血再灌注损伤、排斥反应、免疫抑制剂毒性损伤等多种合并症的致病机理有了更深入的认识。 一、 移植物活组织检查病理学诊断标准的进展 （一）心脏移植活检诊断标准 对移植物的活组织检查（活检）仍被认为是诊断移植术后以排斥反应为主的多种合并症的一项最直接可靠方法，在多数的文献中常被称为诊断的“金指标（golden standard）”。Carl Williamson在1926年最早报道了移植物的病理学形态1，随后随着各种类脏器移植的先后开展，已有了对各移植器官组织病理学特征的大量观察与全面研究，活检已被广泛应用到对术后合并症的诊断与鉴别诊断中。最初活检主要被少数有大的移植例数的移植中心所采用并取得了最初的经验，但各移植中心均依据自己的经验对排斥反应予以诊断而缺乏统一的诊断标准。最早建立活检病理学诊断标准的为心脏移植，也许由于移植心脏组织中除心肌炎、巨细胞病毒（CMV）感染或移植后淋巴组织异常增生（posttransplant lymphoproliferative disorder,PTLD）等情况外，较少有排斥反应出现的淋巴细胞浸润，因此移植心的排斥反应诊断标准早在1989年即由Billingham提出2并在1990年由ISHLT正式建立3，是移植器官中最早建立的活检诊断标准（见 HYPERLINK \t _blank ）。这一标准的建立不仅为移植心脏的活检建立了一个规范的组织学诊断依据、为排斥反应划分了不同的程度及对活检标本的质量提出了明确要求，其更重要的意义是为其它移植器官活检的组织诊断标准的建立确立了一个典范，同时为单个移植中心内新的免疫抑制剂的应用与疗效评估提供了很好的帮助，而且进一步为多个中心间新的免疫抑制药物应用后疗效比较及多中心间的交流提供了良好的依据。1994年9月由最初制订1990年LSHLT标准的小组在Stanford大学医学中心对1990年的标准予以改进与简化，目前虽然1994年的简化标准仍未被ISHLT所采用，但各单个移植中心可自行予以引用。 在移植心脏活检组织中有时可见心肌心内膜下的淋巴细胞浸润并可侵入并损伤邻近的心肌组织，这一现象最初由Billingham 1995年发现并以最初被发现具有这一现象的者名字名名为“Quilty效应（Quilty effect）”，这一现象是指局限于心内膜下的单个核细胞聚集（称为Quilty A），其主要为T淋巴细胞，此外还有少数巨噬细胞和B细胞。时部分心肌活检中见有心内膜下淋巴细胞浸润并侵犯及损伤邻近内膜下的心肌而没有深部心肌组织内淋巴细胞浸润与损伤表现 (Quilty 。“Quilty效应”的意义一直未完全明了，目前Joshi等4较长期的研究发现ISHLT中的QuiltyA和QuiltyB在预后上没有明显差别，并在1994年的改进标准中建议将两中类型合并，并且部分研究显示此种情况下不必加强免疫抑制剂治疗也是安全的。由于移植心脏发生急性排斥反应时常伴一定程度的心内膜下巴细胞浸润，部分研究认为其是急性细胞性排斥反应组织学表现的一个方面，同时有部分动物实验研究发现，移植心脏连续的心内膜下有Quilty效应的淋巴细胞浸润但心肌组织内却没有急性排斥反应表现。有时心内膜下浸润的密集的淋巴细胞与急性排斥时弥漫性的浸润方式不同但易与移植后淋巴组织异常增生（PTLD）混淆。在形态诊断中如果由于组织切片不完整或不全面常易造成排斥反应诊断的困难，连续的多张切片有助于确定淋巴细胞的浸润是位于心内膜下表浅部位或深部心肌内。有趣的是“Quilty效应”是在CsA作为免疫抑制剂在临床应用后才出现的，而且Mohacsi 等5在新型免疫抑制剂雷帕霉素（rapamyin）及莱氟米特（leflunomide）中也可观察到类似变化。 （二）肾移植排斥反应活检诊断标准 研究得最为广泛的应为移植肾活检诊断的Banff标准，自1991年移植外科医师及病理学家在加拿大的Banff国家公园制定以来，又不断通过个人交流、网络阅片及每隔两年召 开的Banff会议不断予以修订与完善。最先推出的为Banff’93-95诊断标准6 7，随后1999年推出Banff97’标准8，目前应用最广泛的即为Banff’97标准（见http:// ），其较之Banff’93-9