《抗血栓的药物》word版.doc

PAGE PAGE 9 抗血栓药 血栓形成的种类和机制 血栓:动脉血栓、静脉血栓 影响血栓形成的主要因素: 血管壁改变:内皮细胞损伤,抗栓↓ 血液成分改变:血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成 血流改变: 血流缓慢或停滞、漩涡形成 血栓的溶解 抗血栓药的分类 抗凝血药、抗血小板药、溶血栓药 抗凝血药 Ⅰ.肝素类 肝素(heparin) 分子量3000D～30000D,平均15000D 特点: 抗凝血 作用强大, 使ATⅢ灭活凝血酶和Ⅹa的速率提高1000倍。体内体外均抗凝。 抗血栓形成 对静脉血栓显著,与抗凝、抗血小板、影响血管内皮功能、降低血粘度有关。 其他 促纤溶、降血脂、抗血管平滑肌增殖 口服不吸收，常静脉或皮下给药 机制: 图 应用：1.血栓栓塞性疾病 AMI二级预防 心血管手术或血液透析时防体外循环血栓形成 存在问题:1.抗凝效果个体差异大,剂量难掌握 2.需实验室监测抗凝活性防过量 3.治疗指数小 4.不能口服 5.作用不持久 不良反应:血小板减少症,多发生于开始肝素化后10～15d。可逆。过量或与抗血小板药并用可致出血。骤停可致原有病症加重,甚至危及生命。 低分子量肝素(low molecular weight heparine , LMWH) 表 肝素与低分子肝素主要特征比较 常用药:依诺肝素(enoxaparin)、洛吉肝素(logiparin)、洛莫肝素(looparin)、替地肝素(tedelparin) 应用: 同肝素,可用于肝素禁忌者。临床研究(7000例) 依诺肝素对急性冠脉综合征疗效优于肝素。 优点: 1.抗凝剂量易掌握,个体差异小。 2.一般不需监测抗凝活性 3.毒性小,安全。 4.作用时间长,iH每日1～2次 Ⅱ.维生素K拮抗剂 华法林(warfarin)、醋硝香豆素(acenocoumarol)、双香豆素(dicoumarol) 抗凝机理:竞争性抑制Vit K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成。 作用特点: (1)仅体内有效。口服生物利用度高。 (2)生效慢(2～7d),维持久。 (3)用于血栓栓塞病可做维持治疗 Ⅲ.水蛭素(hirudin) 作用: (1) 为凝血酶特异性抑制剂,与凝血酶1:1结合, 灭活之。 (2)抗血栓强。 优点: (1)抗凝不需ATⅢ,可用于缺乏ATⅢ又需抗凝治疗者。 (2)不影响内皮细胞功能,不致血小板↓, 血小板减少者抗凝可用。 (3)抗栓同肝素, 抗凝弱, 出血的不良反应少。 (4)监测手段简便, 可测凝血酶时间进行活性监测。 (5)免疫性弱,未发现特异抗体。 (6)sc 、im生物利用度高, 吸收完全, 维持长。 (7)对与纤维蛋白(或血块)相结合的凝血酶也有抑制作用,抗栓强而持久。 用于各种血栓性疾病 阿加曲班(argatroban) 合成的凝血酶直接抑制剂,为精氨酸衍生物。高亲合力与凝血酶催化部位结合,抑制其活性。 用于肝素诱发Pt减少症、急性脑血栓、外周动脉闭塞症、PTCA、AMI。 (二)抗血小板药 作用：抑制血小板粘附、聚集、和释放，阻抑血栓形成。并延长血小板生存期。 按作用机制分四类 ： （1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 （2）增加血小板内cAMP的药物 （3）抑制ADP活化血小板的药物 （4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药 Ⅰ．抑制血小板花生四烯酸代谢的药物 图 此类药只对诱导血小板生成TXA2的聚集剂有阻抑作用 环氧酶抑制剂 阿司匹林(Aspirin,Asp) 作用: a.抗血小板作用： 机制: (1) ↓COX-1, 小剂量↓血小板中TXA2生成。 图 ① Pt不能合成COX，Asp对其抑制作用可持续5~7d。而对EC的COX的抑制作用仅1~1.5d。 ②Asp在进入体循环前发生脱乙酰作用,致COX-!失活。 (2) ↑白细胞对激活Pt的抑制作用：与白细胞介导的NO/cGMP依赖机制有关。 b.防治AS性心脑血管病： (1)抗Pt聚集 (2)抗血栓形成 (3)改善受损血管EC功能：↑Ach的扩血管作用 (4)保护LDL免被氧化 应用: 主要治疗冠心病和缺血性脑血管病。不仅在抗栓疗法中居重要地位,亦是AMI溶栓治疗中必不可少的辅助药物。 1．慢性稳定性心绞痛：瑞典SAPAT研究 2000名稳定性心绞痛患者服Asp75mg/d，发生AMI和猝死较对照组↓34%。 2．不稳定性心绞痛：5项临床研究，总人数3000余名，服Asp75mg/d~1300 mg/d，3个月或1年，AMI发生率和猝死率约↓50%。Asp对不稳定心绞痛的疗效显著优于肝素，两药并用优于Asp单用。 3．AMI （1）治疗 Asp为AMI溶栓治疗的常规辅助药。ISIS-2试验（17000例），Asp162.5mg