《肺炎球菌肺炎》word版.docVIP

重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑 高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 /fudao 第5单元 肺炎球菌肺炎 一、概述 肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症（2006）。 1．肺炎的病因学分类 （1）细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占80％，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌、厌氧菌感染（2001、2003）。近年来因抗生素广泛应用，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。 （2）病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等（2005）。 （3）支原体肺炎：由肺炎支原体引起。 （4）真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。 （5）其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。 （6）非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。 2．医院外感染与医院内感染的病原学　按发生环境分为社区获得性（医院外）肺炎（CAP）和医院获得性（医院内）肺炎（HAP）。①社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌。革兰阴性杆菌比例平均为20％左右，其中最常见的肺炎为克雷伯杆菌感染。军团菌肺炎的发病率有所增加。②医院内获得性肺炎：最常见致病菌为革兰阴性杆菌，常为混合感染，耐药菌株多见。 二、发病机制 由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起。肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫功能降低时致病。有荚膜，不产生毒素，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。病变累及肺段，甚至累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。其病理分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 三、临床表现 1．常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状（2002）。 2．起病急骤，临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或呈铁锈色。 3．部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。 4．严重者有休克（称休克型肺炎）、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛腹泻，误诊为急腹症。 5．并发症的表现如脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等（2005、2006）。 6．自然病程1～2周，发病5～10天，体温下降。有效治疗1～3天体温正常。 四、并发症 严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和（或）脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25％的病人有胸膜渗出，且仅1％左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎（腹水病人）。有些病人出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。 五、辅助检查（2000、2004、2007） 1．血常规 白细胞计数增加（10～20）×109／L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。 2．痰液检查 可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养24～48小时可确定病原体。 3．X线胸片 典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变。可有少量胸腔积液；消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年患者病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。 六、诊断、鉴别诊断及治疗 1．诊断（2000、2001、2004、2006）　①突然起病，有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；②可有肺实变征或细湿啰音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④X线检查示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，确诊的主要依据是病原菌检测。 2．鉴别诊断 （1）葡萄菌肺炎（2003、2007）：感染中毒症状严重，咳黄色黏稠脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者起病较隐袭，老年人症状不典型；血源性常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有单个、多发肺脓肿或肺气囊肿形成。炎性浸润影易变，在一处消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。还有脓胸或气胸表现。 （2）革兰阴性杆菌肺炎：多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，痰多，呈砖红色胶胨样或灰绿色，X线胸片表现常呈多样性可为大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶；或多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。血白细胞正常或增加。痰和（或）血的细菌培养阳性是确诊的依据。治疗首选氨基糖苷类加半合成广谱青霉素；也可选用第二、三代头孢菌素和喹诺酮。 （3）干酪性肺炎：患者常有低热、乏力，痰中容易