《个案护理计划》word版.docVIP

护理计划 姓名：刘思才 性别：男 年龄：64 科别：呼吸内科 床位：53 住院号：1216569 主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重伴嗜睡3天 现病史：患者二十年前出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黄浓痰。多在清晨明显，夜间有阵咳，伴活动后气喘，休息可以略好转，冬春季好发，每年长达三个月，反复发作，经肺功能、X胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受凉再次咳嗽咳痰，气喘明显，稍动即气喘。今入院，病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳，大小便正常 既往史：有“冠心病”病史，2007年有过“右侧疝气”手术史，“磺胺药”过敏 个人史：有吸烟史400支/年，无饮酒嗜好 家族史：否认家庭遗传病史 体格检查：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：140/85mmHg 胸廓对称，桶状胸双侧呼吸对称不受限，肋间隙增宽，语颤减弱，两下肺可及少许湿性啰音。 诊断：1.Ⅱ型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 3.肺源性心脏病 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 1.清理呼吸道无效 与气道分泌物过多而黏稠、湿度降低、无效咳嗽有关 病人能够进行有效咳嗽，呼吸道通畅 环境：为病人提供安静舒适的环境，空气新鲜、洁净，注意通风。温度20～22℃，湿度50％～60％。避免尘埃与烟雾刺激。 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣刺激的食物，每天饮水1500ml以上。 病情观察:观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰的色、质、量。正确收取痰标本，及时送检。 保持呼吸道通畅：指导病人多饮水，湿化气道，稀释痰液。遵医嘱每天进行雾化吸入。指导病人有效咳痰，咳嗽时取坐位，头向前略倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，尽可能使双脚着地，有利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松式深呼吸。让病人充分休息，注意口腔护理。护士或者家属可以给予胸部叩击和体位引流。 患者能够进行有效排痰，气喘症状缓解 2.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关 病人自述呼吸困难程度减轻 休息与活动：保持病房环境安静、舒适，温度20～22℃，湿度50％～60％，冬季注意保暖。病人卧床休息，摇高床头30度，身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 氧疗护理：采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min,避免高浓度吸氧，每天吸氧持续15小时以上。 用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。 呼吸功能训练：在病情允许的情况下进行缩唇呼吸、腹式呼吸等训练，每天3～4次，每次重复8～10次。 心理护理：呼吸困难可引起病人烦躁不安、恐惧，而这些不良情绪可以加重呼吸困难。因此，医护人员应该陪伴病人身边，安慰病人，给病人安全感，保持情绪稳定。 患者通气状况很好，气道通畅 3.活动无耐力 与心肺功能减退有关 病人活动耐力逐渐提高 1.休息与活动：让病人充分休息，绝对卧床休息，半卧位或者坐位，减少机体耗氧，促进心肺功能恢复。 2.减少体力消耗：指导病人卧位时抬高床头，略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3.病情观察：观察病人生命体征及仪式状态，注意有无呼吸困难，心悸，胸闷等症状。 患者心肺功能提高，能进行一般活动 4.睡眠形态紊乱 与夜间阵咳、气喘有关 睡眠状况有所改善 保持病房安静、光线适宜，为病人创造舒适的睡觉环境。 注意巡视病房，患者夜间不能入睡的适当给予镇静、止喘治疗。 睡眠状态佳 5.营养失调 低于机体需要量 与疲乏、呼吸困难等引起食纳差有关 维持机体代谢所需的营养需要 为病人提供高热量、高蛋白质、高维生素的软食，少量多餐，细嚼慢咽，避免餐前餐后过多饮水。餐后避免立即平卧。避免产气性食物。 增加饮食的品种，病人进食时心情愉快、细嚼慢咽，促进食物的吸收。 每周检测体重一次并记录，判断病人营养状况是否改善。 营养摄取基本满足机体代谢需要 6.焦虑 与呼吸困难、病情危重、经济困难等有关 减轻焦虑情绪 护士要了解病人及其家庭对待疾病的态度，关心体贴病人，与家人共同制定康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼，减轻症状，增强战胜疾病的信心，多与病人沟通，鼓励病人与病友聊天以分散注意力，减轻焦虑。 焦虑情绪减轻，积极配合治疗 7.潜在并发症 肺性脑病 病人绝对卧床休息，取半卧位，有意识障碍时，给予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理。 定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、神志恍惚、精神错乱等症状，及时通知医生并协助处理。 持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不良反应。