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娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编 号：
备案机关：
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
有透明窗： 间
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关意见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
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