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实用标准文案 精彩文档 【指南】产科临床麻醉指南 麻醉学是临床医学中的“高危”专业，而产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的亚专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，每次面对的是两个生命，而且因为产科麻醉的医疗不良事件在医疗纠纷中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。2008年，中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国的产科临床麻醉指南。本文将根据指南将近年来的产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。 产科患者的饮食要求：许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征的孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在的专家共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8小时或8小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定。在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。这里指的是无渣的液体饮料，也就是流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况，困难气道。有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。 麻醉前评估 1.病史和体检：在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。 2.产妇的血小板检查与血型鉴定和抗体筛选：是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。临床上不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选，或者血型鉴定和交叉配血。 无痛分娩 1.指征：以前认为要等到宫口开张到一定的大小时才能开始实施无痛分娩，而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。通过大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量，椎管内阻滞的时机也不影响剖宫产率。因此新的无痛分娩专家共识是：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。 2.麻醉药在腰段硬膜外麻醉中的用量：一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。推荐的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物，罗哌卡因或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械助产率，不建议使用。 3.联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩镇痛，又能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。因此，在产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管；（2）中心静脉插管；和（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。 高危妊娠产科麻醉若干临床问题 肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题 肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。英国2006-2008年，死亡的产妇中，有一半是和肥胖相关。中国产妇的肥胖比较逐年升高，肥胖的“大”问题主要是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来，试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇也越来越多，多胎妊娠的“大”问题主要是：子宫大而胎儿小①术前可能发生早产、子宫破裂；②术中仰