麻醉术前访视制度.docVIP

LC—057：麻醉科术前访视、病情评估和知情告知制度 一、目的 本制度旨在规范麻醉医师麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字的内容。确保麻醉医师按统一规定进行麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字。 二、工作规范 （一）麻醉医师到病房查阅病历，访视患者，核对患者姓名、年龄、住院号等患者基本信息。 （二）复习病历，着重了解患者现病史、个人史、既往史、手术麻醉史和治疗用药史。了解患者的心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能状态。对各种实验室检查、辅助检查结果进行仔细复习。 （三）对与麻醉实施密切相关的器官和系统进行重点复查。 1.呼吸系统：参阅胸部影像学资料等判断患者是否存在呼吸道异常及胸部病变。 2.心血管系统：对患者目前心功能情况做出评估。 3.脊柱：对拟进行椎管内麻醉的患者，应明确脊柱有无病变、畸形、外伤及手术史，穿刺点临近组织有无感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治疗。复习脊柱影像学资料等，了解脊柱的活动情况。对有脊椎疾患（如：椎体骨折、椎间盘突出等）或不明原因的腰、腿疼及正在接受抗凝治疗的患者，原则上禁用椎管内麻醉。 4.气管插管条件评估：术前应对所有患者气管插管条件进行全面的评估，包括张口度、Mallampatti分级、颈部活动度、甲颏距离等，并注意有无小下颌、牙齿松动、义齿、牙齿美容。了解是否存在困难插管史等。 5.体表血管：观察颈外静脉及外周静脉，估计有无穿刺困难。如需行桡动脉置管直接测压者，需做Allen试验。 （四）了解手术情况：访视时需向手术医师了解手术情况，包括体位、手术范围、难易程度，以及是否需要特殊的麻醉技术（如低温、控制性降压等）。 （五）病情评估分级：根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室检查资料，结合手术具体情况进行综合分析，对患者的全身情况及麻醉耐受力做出较全面的评估，确定患者的ASA分级，决定是否还需要做进一步的检查，是否需要请专科医师会诊。 （六）对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。 （七）术前谈话和签署麻醉知情同意书 1.麻醉医师进行术前访视时，应根据病情和手术情况，将麻醉方式和过程告知患者/授权委托人/监护人，告知可能发生的危险、并发症或副作用，并签署麻醉知情同意书。 2.在实施麻醉或给药前必须取得有效的知情同意书。签署麻醉知情同意书时应获得麻醉医师根据病情需要使用自费药物、是否使用术后镇痛泵的权力。 3.签署麻醉知情同意书应获得在危机意外情况下，麻醉医师可以根据病情实施紧急抢救工作的权力。 （八）麻醉前准备事项的告知及解释 向患者告知及解释麻醉前准备和注意事项，包括禁食、禁水时间，治疗药物的服用时间，对活动义齿、配饰物等处理方法。 （九）按规定书写麻醉术前访视记录、手术风险评估表等病历内容。 三、麻醉科、医务科对本制度落实情况进行督查。督查情况纳入科室综合目标考核和个人年终考核。