学生军训健康情况调查表.DOCVIP

北京十三中军训学生健康情况调查表 学生姓名 性别 年龄 民族 （贴一寸照片/底色不限） 出生日期 胸围CM 身高CM 体重KG 请您根据学生身体实际情况及既往病史，仔细填写下列信息 1.身体健康状况良好 □ 是 □ 否（如有请说明） 2.既往病史（心血管病、外伤等，是否痊愈） □ 有: □ 无 3.诊断医院（病名、日期） □ 有: □ 无 4.是否有免体病史 □ 是: 日期、时间段及原因： □ 否 5.过敏史（详述过敏物及严重程度） □ 有: □ 无 6.是否接受过外科手术（手术名称、日期、是否痊愈） □ 是: □ 否 7.需要说明的其他情况（如家族遗传病、肿瘤、内外科疾病等） □ 有: □ 无 当前学生本人如有下列疾病，请在“□”中划“√” □ 急、慢性心肌炎及各类心脏病（病名： ） □ 近一月内做过大的手术（病名： ） □ 脑病，如癫痫 □ 患传染病未愈或未满隔离期（病名： ） □ 患有严重精神疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症等） □ 急、慢性肾炎及肾功能不全 □ 严重过敏性疾病，如过敏性哮喘、 过敏性紫癜 □ 严重的贫血 □ 骨折未痊愈 □ 易流鼻血 □ 神经官能症 □ 消化系统疾病（病名： ） □ 以上未提及的近三个月所患的重大疾病： □ 以上未提及的不适于剧烈运动的身体情况： □ 其他需要说明的身体状况： 注意：患有以上等疾病者，上级规定不适宜参加“新生军训”等活动，如强烈要求参加，请附二级以上医院开具的“痊愈证明”或“可参加体育活动证明” ！ 学生本人能否参加新生军训活动 □ 能 □ 否 本人系____________学生的家长／监护人，保证本表填写的情况属实，未隐瞒有关信息。 家长／监护人签字：_____________ 年 月 日 学生军训服装号码汇总表 姓名 性别 号 码 88/160 92/165 96/170 96/175 100/180 104/185（特体） 选项 备注 尺码前面的数字代表胸围，后面的数字代表身高。例如88/160，88表示胸围，160表示身高。 104/185是特体服装，此服装数量很少，请尽量不选。