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湖北省排污许可证申请表
湖北省环境保护局制
(排污许可证审批单位):
我(单位)
根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施中华人民共和国水污染防治法办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定,现予申请排污许可证,并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准,请你局予以查收。
附件:1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
申请人(单位盖章)
收到申请书日期
经办人:
收件人签名(盖章)
一、单位基本情况
※许可证编号
排污申报登记号
单位名称(盖章)
单位详细地址
主要污染治理
设施名称
注:※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
核准的排污口数(个)
废水处理设施名称
限期治理内容及期限
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量(万吨/年)
污染物
项目
上年度排放总量(吨/年)
申请日排放量(千克/日)
有效期内各年申请排放量
(吨/年)
年
年
年
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量
(万吨/年)
项目
污染物
上年度排放总量
(吨/年)
申请排放
浓度
(毫克/升)
申请日排放量
(千克/日)
有效期内各年申请排放量(吨/年)
年
年
年
注:该表数量与排污口个数一致
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量
(万吨/年)
项目
污染物
上年度排放总量
(吨/年)
申请排放
浓度
(毫克/升)
申请日排放量
(千克/日)
有效期内各年申请排放量(吨/年)
年
年
年
注:该表数量与排污口个数一致
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量
(万吨/年)
项目
污染物
上年度排放总量
(吨/年)
申请排放
浓度
(毫克/升)
申请日排放量
(千克/日)
有效期内各年申请排放量(吨/年)
年
年
年
注:该表数量与排污口个数一致
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量
(万吨/年)
项目
污染物
上年度排放总量
(吨/年)
申请排放
浓度
(毫克/升)
申请日排放量
(千克/日)
有效期内各年申请排放量(吨/年)
年
年
年
注:该表数量与排污口个数一致
废水排污口限量指标表
排污口编号
废水排放去向
废水排放方式
排放时段
申请日废水排放量(吨/日)
申请年废水排放总量
(万吨/年)
项目
污染物
上年度排放总量
(吨/年)
申请排放
浓度
(毫克/升)
申请日排放量
(千克/日)
有效期内各年申请排放量(吨/年)
年
年
年
注:该表数量与排污口个数一致
三、废气总量指标汇总
核准的排气筒数(个)
其中:锅炉烟囱数(个)
废气处理设施名称
限期治理内容及时限
申请小时排气总量
(标立方米/小时)
申请年排气总量
(万标立方米/年)
污染物
项目
上年度排放总量(吨/年)
申请小时排放量
(千克/小时)
有效期内各年申请排放量
(吨/年)
年
年
年
废气排气筒限量指标表
排气筒编号
废气排放装置名称
排气筒高度(米)
排放时段
小时废气排放量
(标立方米/小时)
年废气排放量
(万标立方米/年)
项目
污染物
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