浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策.doc

最新精品文档，知识共享！ 浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策 大连市医疗保险管理中心 路方为 [摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。 Abstract: As a result of the medical insurance enterprises rapidly expand, the medical insurance funds unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured persons reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision. This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty. [关键词] 医疗保险 监督管理 难点 对策 Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure 大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。2007年9月又作为全国城镇居民医疗保险的试点城市之一，参保人由之前的155万增至188万；2007年医疗保险基金征缴已接近22.5亿。为保障医疗保险基金安全的合理支出，使有限的医保基金发挥最大的效益，总结医疗保险监督管理工作中的难点，进一步完善医疗保险监督管理工作，显的尤为迫切。 1 医疗保险监督管理工作的运行情况 目前，大连市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。 1.1 医疗保险监督管理的政策依据 目前,执行的医疗保险监督管理依据的相关政策以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（大政发〔2000〕34号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险监督检查办法〉的通知》（大政发〔2000〕41号）等约40个文件为基础（截止到2007年末）。 1.2 按照协议管理定点机构 医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。 1.3 根据结算方式实施监管 目前,大连医疗保险统筹基金的结算方式为按指标结算，即住院普病结算指标、住院单病种结算指标、门诊慢病结算指标、门诊大病结算指标和家庭病床结算指标等。对个人帐户的结算为按实结算。普病结算指标按定点医院级别不同指标不同，单病种住院结算标准全市统一。目前大连设立了住院单病种23种、公务员门诊慢病16种、