建档立卡农村贫困人口疾病信息表.DOCVIP

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2020-04-08 发布于天津
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附件建档立卡农村贫困人口疾病信息表姓名出生年月年月家庭编码性别民族证件类型证件号联系电话家庭住址省区市市地州盟县市区旗镇乡村人员信息情况有无疾病确认有无因病致贫因病返贫疾病信息主要疾病诊断填疾病分类代码确诊机构三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心站乡镇卫生院村医务室确诊时间年治疗情况主要治疗机构三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心站乡镇卫生院村医务室是否住院治疗是否全年医疗费用元治疗效果治愈好转未愈死亡总计自付新农合大病保险医疗救助主要致贫疾病年月次要疾病年月次要疾病年月填报人单位县乡村

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 2 - 附件1 建档立卡农村贫困人口疾病信息表 *姓名： *出生年月：年月家庭编码： *性别： *民族： *证件类型证件号： *联系电话：家庭住址：________省（区、市）_________市（地、州、盟） ________县（市、区、旗）________镇（乡） ________村人员信息情况 1有2无疾病确认 1有2无因病致贫因病返贫疾病信息 A B 主要疾病诊断填疾