审核规则说力明2015.8.6用.pptVIP

统计规则--单张单据药品种类异常 【规则名称】单张单据药品种类异常 【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药5种，或单独开中成药5种，或二者总计10种，或中药饮片味数超过25个。 【规则依据】处方法等，计算机统计 【规则分类】医疗行为审核规则 * 统计规则--单张单据药品种类异常 说明：该单据明细显示药品总数为11种，超出单张单据药品总数上限10种，违反该项规则。 * 统计规则—分解住院 【规则名称】分解住院 【规则描述】 对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据 【规则依据】 根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。 【规则分类】 医疗行为审核规则 统计规则—分解住院 说明：参保人在7天内再次入院，2次住院均有监护病房床位费，有分解入院套取医保费用的嫌疑，予以提示。 * 统计规则—不合理入院 【规则名称】不合理入院 【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据 【规则依据】 【规则分类】医疗行为审核规则 * 统计规则—不合理入院 说明：该规则中，限定三级医院住院医保内费用不低于1000元，此单据所属医院为三级医院，该参保人医保支出费用统计总费用低于1000，且本次住院天数低于3天，有违规嫌疑。 * 统计规则—不合理转院 【规则名称】不合理转院 【规则