大型医用设备配置3.0T核磁共振许可申请表.docVIP

实用标准文案 PAGE 精彩文档 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 报 告 　　 申请单位： 山西省汾阳医院 　　 设备名称： 医用3.0T核磁共振成像仪 　　 填报日期： 二〇一二年六月  　　 山西省卫生厅编印 申请材料编制说明 医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容： 1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件； 2．医疗机构大型医用设备配置申请表； 3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件； 4．申请单位上年度会计决算报表复印件； 5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件； 6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件 乙类大型医用设备配置申请表 　　一、申请机构基本情况 医院名称：山西省汾阳医院 医院等级： 三级甲等 医院地址：山西汾阳胜利路186号 邮政编码：032200 机构类别：全民事业 经济类型：国有 在职职工总数：804 卫技人员数：687 法定代表人：白林海 联系电话：03587234608 设备科负责人：王琰 联系电话：03587234661 所在地区人口： 380 (万人) 配制设备使用专业注册： 是□ 否□ 准入： 是□ 否□ 项目年度二、申请机构运营情况 项 目 年 度 2009 年 2010 年 2011 年 备注 年门急诊人次（人） 277846 297967 299371 出院人数（人） 18672 20835 22950 年住院手术例数（人次） 5865 6642 7277 门诊手术例数（人次） 571 505 484 编制床位（张） 750 750 750 实际开放床位（张） 572 591 676 年住院床日（床日） 194308 216098 236452 年周转次数（次） 32.64 35.31 33.95 病床使用率（%） 93.07 100.27 95.83 年业务收入（万元）21477388百元固定资产医疗收入（元） 69.82 29.93 86.51 资产负债率（%） 40.24% 51.15% 45.68% 专用基金（万元） -214 -364 -6873 三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年) 项 项 目 年 度 2006 年 2007 年 2008 年 备注 年门急诊人次（人） 172 183 315 出院人数（人） 162 268 297 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 12 12 25 实际开放床位（张） 9 9 15 年住院床日（床日） 5059 5673 11539 年周转次数（次） 18 29.78 19.80 病床使用率（%） 154 172.69 210.18 年业务收入（万元） 188.5 339 578 四、装备设备类型、价格和经费来源： 1．装备设备名称：医用3.0T核磁共振成像仪 型号：　　　　 生产厂商： 　 　主要性能：？？？？？？？？？？？？？？？ 2、设备购置价格:约300-320万美元。 3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额） 吕梁市政府财政全额拨款。？？？？？？ 五、医院相关技术人员配备情况： 1、使用此类大型医用设备的医师 5 人;技师、物理师人数： 4 人， 2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 3 人。 3、工作人员相关情况： 技术职称 姓 名 性 别 出生年月 学 历 是否取得上岗证书 上岗证注册服务单位 备注 主任医师 桑俊勇 男 1964、12 本科 取得 主治医师 任 勇 男 1963、03 专科 取得 主治医师 张晋清 男 1972、11 本科 取得 主管护师 任艳梅 女 1969、03 本科 助理教师 郭 浩 男 1985、08 本科 六、乙类大型医用设备相关信息 X线电子计算机断层扫描装置（CT） 医用磁共振成像设备（MRI） 常规X线装备年代: 1961年 常规X线装备年代: 1961 年 普通超声装备年代: 1982年 普通超声装备年代: 1982年 X光年摄片量: 20000张/年 CT装备年代: 1992年 医用电子直线加速器（LA） CT年检查治疗人次: 21826人次 肿瘤科或放疗科设立年代: 2004、09年 CT年开机率:99% 肿瘤疾病年诊疗人次: 612