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与与高度管理医器等可申所名称所所在地所造概要管理者氏名住所兼事申者法人行役含欠格条法第条第定可取消法第条第定登取消禁以上刑事法令又基分反後始判受考与上高度管理医器等可申平成年月日法人主法人主事所所在地住所法人名称法人名称及代表者氏名氏名印佐知事断住所氏名性男女生年月日年月日生年才上者下断精神能障害明当家断必要家断必要合断名及受治内容在状出来具体的麻大麻若中毒断年月日平成年月日可病院所等名称病院所等所在地医氏名印明平成年月日住所氏名印私医器与行下事相明精神能障害欠格事由当麻大麻若中毒者本人署名押印
販売業貸与
販売業
貸与業
高度管理医療機器等 許可申請書
eq \o\ad(営業所の名称, )
eq \o\ad(営業所の所在地, )
営業所の構造設備の概要
管理者
氏名
住所
兼営事業の種類
申請者(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)の欠格条項
(1) 法第75条第1項
の規定により許可を
取り消されたこと
(2) 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消されたこと
(3) 禁錮以上の刑に処
せられたこと
(4) 薬事に関する法令
又は
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