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糖尿病視網膜篩檢轉介單 請協助掛眼科 ◎個案基本資料： 個案姓名： 性別： 出生日期： 身份證字號： 通訊住址： 　　 聯絡電話： ◎糖尿病史： 診 斷 別： 症狀出現年份：民國 年 治 療 方 式： 口服降血糖：自民國 年使用　 　衛　　　教：自民國 年使用其　　　它：民國 年妊娠糖尿病 血 糖 值： A.C.： mg/dl　P.C.： mg/dl 檢查日期： 年 月 日 HbA1c： ％ 檢查日期： 年 月 日 ◎轉介原因或目的： 轉介院所： 　　　電話： 　　　傳真： 地　　址： 轉介日期： 　責任護士／轉介醫師或人員簽章： Ｂ．醫師診察記錄欄： 　B1.視力：□裸視：（左　　　右　　　）　□矯正：（左　　　右　　　）　B2.眼壓：左□　　　　 右□　　　　　□未測量　原因：　　　　 　。　B3.眼底檢查：有無瞳散　□有　□無　原因：　　　　（眼底檢查請務必散瞳）　B4.視網膜檢查結果：