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静脉血栓栓塞症 浙江大学附属邵逸夫医院 应可净 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。 基本概念 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI 基本概念 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。引起PTE的血栓主要来源。 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)。 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症: DVT+PTE（venous thromboembolism，VTE） DVT与PTE在发病上的一致性 —— 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 概念的转变、防治策略的选择 PTE基本特点 高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要 流行病学 发病情况 美 国： DVT 1‰，PTE 0.5‰，VTE年发病20万人 法 国： VTE年发病数 10万 英 国： 住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查， PTE占第一位 安贞医院：3~5例/年 40~60例/年 协和医院： 6-8例/年 60例/年 朝阳医院：3~8例/年 200+例/年 SRRSH 3~6/Y 100/y VTE的危险因素 Virchow 三要素： 血流淤滞 血液高凝 血管内膜损伤 新的三要素： 血管内皮、血小板、可溶性凝血因子 VTE的危险因素 遗传性（原发性）：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 获得性（继发性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、各种血管内介入.恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、 产妇、肾病综合征…… 　　　　　　原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用 特发性 —— 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？ 病理生理学发展与演变 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多(各种血管内介入). 右心腔 栓塞部位 多发多于单发,双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 常见临床征象 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 常见临床征象 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床征象 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 常规检查对PTE的筛查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer） 必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病 动脉血气分析 肺通气/血流比例失调 肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响 胸部X线平片 肺