台北港污水下水道系统申请使用与管理作业要点.DOCVIP

PAGE 1 附件二 臺北港港區污水下水道系統用戶調查表（1/2） 1.業者名稱： 2.負 責 人： 3.地　　址： 4.電　　話： 5.設置日期：　　　年　　　月　　　日 6.開業日期：　　年　　月　　日 7.工廠登記證字號： 8.資產總額：　　　　　　　　　　元 9.填 表 人：職稱：　　　　　姓名： 10.填表日期　　　年　　月　　　日 11.廠區面積：　　　　　　　　　m2(　　　　　　坪) 12.主要原料 名　　稱 a. b. c. d. e. 月 用 量 (註明單位) 13.主要產品 名　　稱 a. b. c. d. e. 月 產 量 (註明單位) 14.燃　　料 名　　稱 □生煤 □重油 □煤氣 □木料 □其它 月 用 量 (註明單位) 公噸 公秉 m3 公斤 15.鍋　　爐 a.型　　式：□立式　　□臥式　　□其它 b.廠　　牌： c.蒸汽容量： d.工作壓力： 16. 化學品儲槽 (含油料) 名　　稱 a. b. c. d. e. 儲槽數量 儲槽型式 容 積(KL) 洗槽(次/年) 17. 其他倉儲類 名　　稱 a. b. c. d. e. 倉儲數量 倉儲型式 容 積(KL) 洗槽(次/年) 附件二 臺北港港區污水下水道系統用戶調查表（2/2） 18.電　　力 a.申請量：　　　　　　　　　　KW b.實用量：　　　　　　　　　　KW 19.工作時間 a.每週：　　　　　　天 b.每天：　　　　　小時 c.分班　1□，2□，3□班 20. 工 作 人 員 區 分 職員：　　　　　　人 男性：　　　　　　人 住宿：　　　　　　人 工人：　　　　　　人 女性：　　　　　　人 不住宿：　　　　　人 合 計 人 人 人 21.給　　水 區分 a.水源 b.用水量：　　　　　　　　　　　　　　　(噸/月) 工業 用水 自來水□，河水□ 地下水□，其他： 製造用 鍋爐用 冷卻用 其它用 合　計 衛生 用水 自來水□，河水□ 地下水□，其他： 辦公用 宿舍用 廚房用 其它用 合　計 22.廢　　水 外觀 a.顏色： b.臭味： c.pH值： 其他： 成份 a. (S.S.) 懸浮固體 b. (COD) 化學需氧量 c. (BOD)生化需氧量 d.油脂 e.重金屬 f.其他： 含量 排放 平均水量 (噸/天) 尖峰流量 (噸/天) 排水管口徑 (公分) 放流口 (個) 有無回收或循環使用 (噸/天) 23. 廢水前處理 已裝 設備 a.妥裝：　　年　　月 b.處理方式： c.設備費： d.維護費：　　　　元 e.回收價值：　　元／月 f.使用狀況： 24.製造程序 24.備　註 填表人（簽章）： 日 期： 註：本調查表於申請時需繳交乙式兩份，待審核通過後將發還乙份。