2018年新版 护理文书书写规范课件与实例.pptVIP

5、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（＋＋、＋、－）。 6、皮肤情况 皮肤——正常 出现异常情况—— 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 7、管路管理 管道护理——通畅 管道护理——堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者 置管情况填写相应置管名称 如：静脉留置、导尿管、引 流管等。具体描述异常情况。 （3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。 2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。 8、根据患者病情决定记录频次 生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 9、手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。 10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。 (现存问题、高危问题、