连续性血液净化--.pptVIP

1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3-- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学 理论基础： 1.标准CRRT（UF1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介质 2.增加炎性介质的清除 增加超滤量 增加膜的吸附特性 高容量血液滤过 HVHF 人类研究提示HVHF的益处 清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8 改善巨噬细胞功能 改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加 标准HVHF CVVH 每天输入置换液大于50升,标准HVHF： 高血流量: 200-250 ml/min 超滤量： 50 L/d，一般 60 －100 L/hr 超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75—120ml/kg/h（3－6L/hr，常规CVVH 1－2L/hr) 全天 3－4L/hr ，血滤膜面积1.0m2 白天几小时 6 L/hr，夜间常规CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2 膜通透系数 30－40ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1，使清除率与超滤率相等 适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF 高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧合指数的影响 HVHF 高容量血液滤过 HVHF HVHF治疗有待进一步明确的问题 治疗开始时间 何时终止治疗 如何确定滤过量及膜的使用 目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行 其他模式 连续性高通量透析CHFD 其他模式 连续性血浆滤过透析CPFD 吸附器 其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA 血流 血浆 血浆 血流 滤过器 连续性血浆滤过吸附CPFA 不需要补充血浆置换液 避免了蛋白质丢失 对炎性介质的吸附作用 初步研究发现CPFA治疗 明显降低感染患者循环中细胞因子水平 增加外周血管阻力 降低血管活性药物的使用 用于内毒素及促炎症介质的清除 滤过器2 滤过器1 其他模式 双重滤过 血流 血浆 血流 弃液 CVVH 模式图 1、建立血管通路 CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等 2、血泵应用 单泵 提供 0－500ml/min转速 如Gambro Bp－10 2、血泵应用 床旁智能血滤机 *多泵系统 1 血泵 2 置换液泵 3 超滤泵 4 抗凝剂泵 *多种治疗模式 *液体平衡控制系统 *加温系统 BM25 ACCURA PRISMA系统 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 3、血液滤过器 滤过膜要求 生物相容性好 高通量 截留分子量明确（通过中、小分子物质） 抗高压 滤器内容积较小（40～60ml） 3、血液滤过器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 4、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 协和ICU常用置换液配方 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀 置换液离子浓度mEp/L 置换液补充途径 前稀释法 在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法 在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 置换液补充方法对溶质清除的影响 筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：清除率= Qf ?血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：清除率近似等于Qf 有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞 5、 抗 凝 空气捕集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所 2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊 Blood cells Invisible Clot Fibri