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江西“5.20”、陕西”6.11“ 人身事故警示教育学习 二零一八年六月 一 事故简介及原因剖析 二 对照规程及十不干 三 对照违章 四 反思 安全月警示教育案例1学习——目录 5月20日20时，国网江西赣州供电公司在进行220千伏赣潭Ⅱ线线路参数测试工作过程中，作业人员直接拆除测试装置端的试验引线，线路感应电导致试验人员触电，工作负责人盲目施救，导致2人触电，经抢救无效死亡，构成一般人身事故。 感应电 潭东变事故现场 作业人员在未执行安全措施的情况下，直接拆除测试装置端的试验引线，感应电通过试验引线经身体与大地形成通路，导致触电。 安全月警示教育案例1学习——事故简介及原因剖析 安全月警示教育案例1学习——事故简介及原因剖析 1 事故直接原因 2 事故扩大原因： 原因分析： 作业人员执行安全规程不到位，拆除测试装置端的试验引线前，未将试验线路接地，且未按规定使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫等安全工器具和劳动防护用品，是造成本次事故的直接原因。 人员触电后，工作负责人在没有采取任何防护措施的情况下，盲目施救，造成施救人员死亡。 安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干 暴露的主要问题： 作业人员严重违章 问题1 《安规》、《交流输电线路工频电气参数测量导则》明文规定：“高压试验人员在测量接线及变更接线时，必须在被测线路两端均接地，防止感应电压触电。”作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。 《十不干》明文规定：“工作任务、 危险点不清楚的不干、未在接地保护范围内的不干” ，作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。 安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干 作业前危险点分析不到位 问题2 从现场工作票填写与执行情况检查看，组织技术安全措施不全，工作票中缺少本次作业最大的危险点——感应电伤人及预控措施。工作票层层审核把关不严，填写、签发、许可人员均未能起到把关作用。同时也暴露出，作业前未熟悉线路接线及运行方式，未考虑需要测试参数的220kV赣潭II线与带电220kV赣坪线同塔并架，易产生感应电的危险点。 作业组织不力 问题3 作业计划没有纳入管控，作业前的安全交底流于形式，试验人员对线路参数测试期间何时应挂接地线不清楚，对作业流程和要求不掌握。针对当晚的工作也未能加强现场监督力量。监护人未履职尽责，未监督被监护人遵守安规和安全措施情况，及时纠正不安全行为。 安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干 技术业务水平较低 问题4 由劳务派遣人员担任工作负责人，作业人员在试验结束拆除试验接线时未接地，同时也未使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫等防护措施，触电后盲目施救，造成事故扩大。暴露出作业人员专业技术业务水平低，缺乏感应电压防护、触电急救等相关知识，安全意识淡薄、自我保护意识不强。 到岗到位职责不落实 问题5 到岗到位人员未履职尽责，未能监督现场安全措施落实，未能及时发现并制止现场出现的严重违章行为，现场安全监督严重“失位”。 安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干 工期安排不合理 问题6 晚上19时11分才开始试验，20时发生事故，当时已经黑天，光线不好，作业人员急于完成工作任务，心态浮躁，为图省事、省时，容易不按规定要求程序开展工作。 安全技术培训不到位 问题7 安全技术培训力度不足，对《安规》、操作规程、触电急救知识掌握不清，致使作业人员业务素质不高，自我保护意识不强，安全防护技能较低。 安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干 未总结事故教训 问题8 近年来公司系统发生多次感应电触电死亡事故（2008年湖北超高压输变电公司“5.26”500千伏线路作业人员感应电触电死亡；2013年新疆哈密供电公司“7.18”110千伏红光变电站人员感应电触电死亡；2016年国网冀北电力“4.1”220千伏罗屯变感应电触电死亡），没有引起事故单位高度重视。 安全月警示教育案例1学习——对照违章 线路施工人员在线路消缺装设接地线时，手持接地线装设，违反《安规》（线路部分）6.4.5 ”装、拆接地线导体端均应使用绝缘棒或专用的绝缘绳。人体不准碰触接地线和未接地的导线“的要求。存在人员触电、感应电压触电风险。 安全月警示教育案例1学习——反思 反思1：安全生产责任是否真正落实到位？ 反思2：现场安全管控是否真正落实到位？ 反思3：安全规程是否执行到位？ 当前公司系统检修预试、基建施工等各项工作全面展开，作业规模大、现场多，安全管控压力大。各单位“吸取事故教训，分析作业现场存在风险点，确保安全生产平稳”工