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医用耗材新增或替换使用申请表 *申请科室：*申请日期： *耗材名称 *申请新增□ 申请替换□ *品牌 *进口□ 国产□ *可收费□ 不可收费□ 医保编码 *医保支付□ 医保不支付□ *限定支付 是□ 无□ 收费编码 *最高零售限价 *估计月使用量 *建议供应商 *联系人 手机号码 *在国际□ 国内□ 上海□ 该产品技术有临床应用 *在国内□ 上海□ 主要使用医院名称 目前医院内使用的同类耗材情况 名称 品牌 医保编码 最高零售限价 供应商名称 申请表应附以下附件： 该产品在国际、国内及上海医疗单位使用的情况说明和介绍，该产品技术应用需要配套的设备名称和人员技术准入资质要求等情况说明。 若该产品及技术在我院开展使用属于全国或上海地区首次的，则需提交该产品详细的技术资料、国外临床使用报告。如可获得，应提供国内外相关法律法规、技术标准、技术规范、行业指南和专家共识作为准入依据，其中涉及本产品部分需提供中文译本。 该产品彩色技术说明书及相关材料。 该产品零售价定价依据文件，医保编码授予文件。 若该产品是消毒产品请提供卫生安全评价报告和使用中的感控技术及医疗防护要点说明。 该产品的医疗器械注册证、生产单位的生产许可证、供应商的医疗器械经营许可证和营业执照。 *申请目的意义、预计风险、及使用效益分析（包括该产品与院内已有同类产品优缺点比较，如为临床使用应提供预计适应症分析）：