剖宫产手术的专家共识(2014)解读.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 4 剖宫产手术的专家共识（2014）解读 为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征，术前准备，手术步骤及术后管理，参考英国、美国等国家剖宫产指南，并结合中国现状制定了我国“剖宫产手术的专家共识”。 一、剖宫产手术指征： 是指不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。 1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。 2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。 3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。 4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。 5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。 7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩。 8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿，重点胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。 9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、重型ICP等情况不能承受阴道分娩者。 10、糖尿病孕妇，估计胎儿体重＞4250g者。 11、母亲要求的剖宫产（CDMR）：ACOG将其定义为足月单胎，无医学指征因孕妇要求的剖宫产术：1）孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。2）告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险，并记录。3）医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求；但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 二、剖宫产手术的时机： 1、除以上的情况，择期剖宫产不建议在妊娠39周前实施。 2、急诊剖宫产术：指威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术。 1）争取在最短的时间内结束分娩 2）需要产妇与家属的配合 3）新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通 三、剖宫产手术的术前准备 （一）术前谈话（重要性） ……产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。 1、剖宫产手术的指征和必要性 2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症 3、签署知情同意书，夫妻双方及主管医师签名 （二）术前准备 1、术前应具备必要化验检查项目 2、酌情备皮 3、留置导尿管 4、备血 5、抗菌药物使用 四、子宫下段剖宫产手术重要步骤 1、腹壁切口的选择：腹壁横切口/腹壁纵切口 在条件允许的前提下应征求孕妇意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺点，由孕妇自主选择 腹壁Pfannenstiel切口：是最常见的切口（84%）：于耻骨联合上2指处，即阴毛线水平或稍下方横行切开皮肤（低位横向切口/低位纵向切口/经典切口） 1）传统：切开反折腹膜下推膀胱是标准剖宫产手术操作的一部分 2）优点：抗生素使用之前，其初衷是通过打开反折腹膜并缝合以减少宫内感染播散进入腹腔 3）安全：使手术者能有较大的区域进入子宫下段而使膀胱损伤的风险最小 建议：在择期剖宫产手术中省略下推膀胱并不增加围手术的并发症的发生，如：膀胱损伤，反而缩短了切皮至分娩的时间；但专家建议在极度早产和临产后的急诊剖宫产中应下推膀胱。 2、子宫切口的选择： 子宫下段中上1/3横切口，长约10cm，钝性分离打开子宫；前置胎盘或胎盘植入者应避开胎盘附着部位；瘢痕子宫应取原切口上2cm，延长切口选择锐性（组织剪）分离 3、胎盘娩出方式： 1）建议控制性持续牵拉胎盘（减少出血量和子宫内膜炎风险） 2）不建议胎儿娩出后立即取出胎盘（除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象） 五、闭合 1、子宫闭合 目标：使出血量少，使子宫肌层最厚 1）应考虑的因素：近期：失血 手术时间 感染 远期：月经过多 粘连形成 瘢痕缺陷（憩室） 异位瘢痕妊娠 胎盘植入/前置胎盘 子宫破裂 2）影响临床结果的几个方面： A、层次数：单层闭合未提供显著的近期效益；单层闭合与较大的膀胱粘连风险有关（在一项对127例接受再次剖宫产妇女的研究中，与双层闭合相比，单层闭合发生膀胱粘连的风险增加了7倍）；双层闭合可改变瘢痕质量：可显著增加子宫肌层厚度，可减少瘢痕缺陷，使较少的妇女拥有子宫“窗口” B、锁边缝合或非锁边缝合：与双层闭合相比，