港北区地域力向上支援事业补助金交付要纲-横浜.DOC

第1号様式 補助金交付申請書 横浜市保土ケ谷区長 　年　月　日 団体名 所在地 〒 代表者 役職?氏名 ? ? 保土ケ谷区市民活動はぐくみ補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。 事業名 申請する区分 ※申請する項目に○をつけてください。 Ａ スタートアップコース　　　　　　　　　Ｂ チャレンジコース 主な活動場所 補助金交付申請額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 添付書類 １ 団体概要書　（第２号様式） ２ 事業計画書（第３号様式） ３ 事業収支予算書（第４号様式） ４ 規約又はこれらに類する書類 備考 第２号様式 団　体　概　要　書 団　体　名 代表者役職?氏名 連　絡　先 （実務内容について 　問い合わせできる方） 実務連絡者： 住所　〒 電話：　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ： Ｅメール： 設立（活動開始）年月 　　　　年　　　月　（活動歴）　　年　　　か月（平成　年　月現在） 会　員　数 　　　　　　人 団体の目的 活 動 実 績 過去の助成実績 これまでに市や社会福祉協議会、民間団体等から助成金や事業委託を受けたことがある場合は、名称、金額、期間等を記入してください。（過去5年程度） 団体会員記名簿（代表者以外の方についてご記入ください。多数の場合は別紙によることもできます。） 役　職　名 氏　　名 区内在住等確認（該当するものに○） 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 在住　?　在勤　?　在学 第３号様式 スタートアップコースチャレンジコース スタートアップコース チャレンジコース 団体名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 事 業 名 選んだ事業分野 （○をしてください） (1) 保土ケ谷区地域福祉保健計画（保土ケ谷ほっとなまちづくり）に掲げる目標を具体化し、同計画を推進する事業 (2) 横浜型地域包括ケアシステム構築に向けた保土ケ谷区行動指針に掲げる目標を具体化し、同指針を推進する事業 (3) 文化?芸術?スポーツ振興活動を通じた地域づくり事業 (4) 区民の生涯学習?市民活動を推進する事業 (5) 防犯?交通安全?環境?生活衛生などの分野において、地域の課題解決のために行う事業 (6) その他の社会的公共性を持つ活動であって、保土ケ谷区長が特に認めた事業 事業目的 【本事業を実施することで目指す目的】 事業の対象者 事業内容等 （用紙が足りない場合、別紙に記載していただいても構いません。） 具体的に実施する内容 具体的に見込んでいる効果 事業スケジュール 【事業目的達成のための事業実施のスケジュールを明記してください。】 連携したいと考えている団体?グループ 第４号様式 事業収支予算書 団体名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） １　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位　円 項　　　　目 金　　額 摘　　要　?　説　　明 １ 自主財源(A) ※(A)＋(B)の1/10以上 会費、参加料、寄付金等 円 ２ 保土ケ谷区市民活動はぐくみ補助金(B) 円 合　　計　(A)＋(B) 円 ２　支出の部 項　　　　目 金　　額 内　訳　?　説　明 （単価と数量） 経費内訳 自主財源 補助金 謝金 使用料 印刷費 保険料 消耗品費 通信費 その他 合計(C) 　　　　　円