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南華大學98學年度
應用社會學系
社會工作實習
督導委員督導記錄暨總評表
督導委員： （簽名）
實習學生：
學 號：
實習機構：
實習期間： 98 年 月 日起至 月 日止共 小時
說明：
每位實習學生獨立填寫一份
本資料請打字列印後簽名
匯集所有督導學生總評表寄交本系：622嘉義縣大林鎮中坑里中坑32號南華大學應用社會系收
另請將電子檔傳cplin@mail.nhu.edu.tw
個別督導紀錄: ﹝視情況而定,每週一到二次﹞
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
日期:
輔導事項:自行往下延伸填寫
機構督導紀錄:﹝至少二次﹞
日期:
訪談記要:自行往下延伸填寫
日期:
訪談記要:自行往下延伸填寫
團體督導紀錄:﹝至少二次﹞
日期:
學生表現: 自行往下延伸填寫
輔導事項:
日期:
學生表現: 自行往下延伸填寫
輔導事項:
總評表
項目
分數
總分
1個別督導時的表現（15分）
2團體督導時的表現（15分）
3服從督導人員之指揮（15分）
4運用社會工作方法的能力（15分）
5機構中的人際關係（15分）
6相關作業（15分）
7其他（ ）：（10分）
督導評語：（必填,自行往下延伸填寫）
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