湖北残疾人专项康复救助项目儿童人工耳蜗项目申请登记表申报.DOC

3 - 湖北省残疾人专项康复救助项目 儿童人工耳蜗项目申请登记表 申报日期： 年 月 日 聋儿姓名 性别 出生日期 户籍所在地 身份证号码 平均听力损失 左耳 ： 分贝 配戴助听器：是 □ 否 □ 右耳 ： 分贝 配戴助听器：是 □ 否 □ 耳聋确诊时间 助听器配戴时间 目前康复状况 □机构康复 机构名称： □家庭训练 □未接受康复 □普通幼儿园或学校 学校名称： 父亲姓名 文化程度 联系电话 母亲姓名 文化程度 联系电话 父母听力状况 是否单亲 是□ 否□ 专人陪伴康复 有 □ （与儿童的关系 ） 无 □ 家庭总人口数 家庭年人均收入 家庭通讯地址 说明：1、此表要求如实、完整填写。 2、此表仅作为申报登记凭证，请家长向省项目办提供家庭户口、身份证、家庭收入证明等原件及复印件，耳聋时间证明原件，现所在普通幼儿园或学校出具的就读证明原件，由工作人员对上述内容进行核对，确认材料真实有效后，方可进入初筛。  湖北省残疾人专项康复救助项目 儿童助听器项目申请审批表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 工作单位 与儿童关系 监护人身份证号 联系电话 宅电 家庭 住址 邮编 手机 通讯 地址 邮编 听力损失及 康复情况 发现耳聋月龄：___ 是否有家族耳聋史： □无 □有 与儿童关系 ____ 平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL 助听器配戴：□否 □是（开始配戴时间：__岁 个月） 配戴耳：□左 □右 目前康复状态：□机构康复 □家庭康复 □未接受康复 接受救助后家庭中有无专人陪伴康复 ：□无 □有 与儿童关系 ____ 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 享受医疗 保险情况 □城乡居民基本医疗保险 □医疗救助 □其他保险 □无医疗保险 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 监护人申请 申请人： 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公章 年 月 日 说明：项目地区残联签署审批意见，留存原件；定点康复机构复印存入救助对象档案。  湖北省残疾人专项康复救助项目 机构康复训练项目申请审批表 儿童姓名 性别 民族 出生日期 年 月 儿童身份证号 监护人姓名 工作 单位 与儿童关系 监护人身份证号 联系电话 儿童户籍所在地 县/市/区 诊断结果 诊断机构名称 是否伴有其他残疾 □否 □是 申请救助项目 □听障儿童康复训练项目 □脑瘫儿童康复训练项目 □孤独症儿童康复训练项目 □智障儿童康复救助项目 □苯丙酮尿症患儿救助项目 救助 年度 年 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 定点机构名称 补贴经费 支付方式 □家长垫付，残联报销 □残联与定点机构结算 补贴标准 元 监护人申请 申请人： 年 月 日 残联 审批意见 审核人： 公章 年 月 日 定点机构 安置意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公章 年 月 日