外科护理学课程-课件-24 门静脉高压.ppt

门静脉高压症 portal hypertension 教学目标 1.掌握门静脉高压症的定义和临床表现 2.熟悉门静脉高压症的处理和护理 定义 门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续升高＞ 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。 门脉解剖概要 肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官25%来自肝动脉,75%来自门静脉. 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。 门静脉与腔静脉之间的交通支 1、胃底、食管下段交通支 2、直肠下端、肛管交通支 3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支 病因 国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位 国外:酒精性、肝炎后、胆汁性 门静脉高压症的病理变化 1、脾肿大、脾功能亢进 门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞－充血性脾大 长期充血－纤维组织增生和脾组织再生－脾功能亢进 长期充血－脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血管形成 2、交通支扩张 门静脉受阻－交通支大量开放并扩张、扭曲－静脉曲张。 直肠上下静脉丛曲张可引起内痔。 脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支扩张，引起脐周静脉曲张即海蛇头征（caput medusae）。 最有临床意义：食管下段-胃底形成的曲张静脉。 门脉高压－血管内血容量增加－食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。 肝硬化－胃酸反流－反流性食管炎、坚硬粗糙食物损伤、腹腔内压突然升高－大出血。 3、腹水 门脉系统毛细血管床的滤过压增加、低蛋白血症、胶体渗透压下降及淋巴液生成增加。 醛固酮分泌过多，钠、水潴留－腹水形成。 临床表现 脾肿大、脾功能亢进: 脾脏充血肿大、脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。 呕血和黑便: 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，。 腹水: 肝功能严重受损表现。 其他: 腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。 诊断 多见于中年男子，病情发展缓慢 脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 体检时如能触及脾，就可能提示有门静脉高压。 如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。 还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 下列辅助检验有助于诊断 1、血象： 2、肝功能检查： 肝炎病原免疫学 甲胎蛋白检查 3、腹部B型超声：显示腹水、肝密度、质地、门静脉扩张（门静脉内径≥1.3cm）；肠系膜上静脉和脾静脉内径≥1.0cm；血管开放情况，测定血流量。 4、X线检查或胃镜检查： 5、直接或间接肝静脉造影： 鉴别诊断 根据病史和三个主要临床表现： 当急性大出血时，应与胃十二指肠溃疡大出血等鉴别。 治疗 要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 1、食管胃底曲张静脉破裂出血 肝硬化病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血。 对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。 评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。 Child肝功能分级 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%～5%、10%～15%和超过25%。 （1）非手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血，对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗1）初步处理：输液、输血、防治休克2）血管加压素3）内镜治疗4）三腔管压迫止血: 5）介入放射疗法 （2）手术疗法 可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可能为预防再出血择期手术。 手术治疗可分两类： ①通过各种不同的分流手术，以降低门脉压力； ②阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。 1.分流手术 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。 （1）门腔分流术 （2）脾肾分流术 （3）脾腔分流术 （4）肠系膜上静脉下腔静脉H桥式分流术 2. 断流术 阻断门静脉、奇静脉的反常血流达到止血的目的，止血效果好，复发率高。 断流手术方式很多，阻断部位和范围也各不相同。 其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保证了门静脉入肝血流 胃底横断 手术并发症 肝性脑病:分流后血氨增高。 术后再出血:分流再出血5～7%，断流较高。 各种感染: 术中出血: 肝肾功能减退