产后出血抢救的关键及新理念.ppt

产后出血抢救的关键及新理念 北京大学第一医院妇产科 产后出血的危险因素 产 前 先兆子痫 多产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史 产 中 第三产程延长(30min) 下降受阻 侧切 撕裂: 宫颈, 阴道, 会阴 助产: 产钳, 吸引器 产程延长 导致产后出血的原因(4T) Tone (张力)70% Trauma (损伤)20% Tissue (组织)10% Trombin (凝血酶)1% 腹腔内出血：少见 宫缩乏力 胎盘因素 产伤 Tone(张力) 导致产后出血最常见的原因 开始的步骤:双手按摩和压迫子宫 宫缩剂 催产素 前列腺素 卡贝缩宫素 催产素 半衰期短（4 - 10分钟） 1L液体中加入10-40U,以 250cc/hr 输入 肌注 (10U) 或静推 无禁忌征 静推时可有低血压 前列腺素 前列腺素F2α（PGF2α）欣母沛 1、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时 15 - 90分钟重复用药 2、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒 战和发热等 PGE1的衍生物：米索前列醇 口服或阴道/直肠给药 卡贝缩宫素（巧特欣） 全新合成的肽类药物 对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂 生物利用度：〉90%（静脉注射） 半衰期： 40--50 分钟 快速起效： ~2 分钟 效果持久： 60 ~120 分钟 巧特欣的优势 快速起效 (~2 分钟) 半衰期长 (~40 分钟)? 药效时间长 相当于持续滴催产素16-18小时 无需长时间静脉滴注? 使用便捷（单次给药） 有利于子宫修复 药物治疗无效： 子宫动脉结扎 子宫局部胎盘附着部位缝扎止血 子宫直接按压 宫腔填塞 紗条-剖宫产 气囊 较新的止血方法(一) 介入治疗：选择性动脉造影栓塞术 用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，但要根据当地条件和患者情况而定 生命 ? 子宫 较新的止血方法(二) B—lynch 子宫缝合术—适用于子宫收缩乏力出血 子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子宫动脉无效时 此法使动脉压 血流 子宫壁间血管血窦被动关闭 血液凝固形成血栓 止血 不会导致子宫缺血坏死 损 伤 子宫内翻 子宫破裂 阴道或宫颈撕裂 血肿 子宫破裂 与子宫的病史有关 手术在下列情况下要怀疑: 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 血压 变化 与可见失血量不符的休克症状 产后更应注意腹腔内的出血 组织 胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3% 胎盘部分残留 胎盘植入 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 检查宫腔 给予催产素 手术： 1、胎盘植入 面积小：局部切除缝合 面积大：子宫切除 2、前置胎盘的下段剥离面出血 剖宫产术中间断环形缝合控制 前置胎盘粘连引起的出血  方法：0号无损伤铬制肠线 在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出血的范围，可环形或半环形。 每针长2-3cm间隔1cm，深度达子宫内膜 出血多在下段，故缝合的下界在切口下缘膀胱腹膜连接处上方，上界在出血处上方。 缝合的范围：子宫的出血区及侧方的子宫肌层及子宫动脉。 出血来自颈管，要下推膀胱再缝合。 术中注意： 1、防止组织坏死，（下段薄弱或剖宫 产史者更应注意）观察子宫颜色。 2、不能充分止血者，可在缝合处向外 2cm交替缝合。 3、术中注意病人血压、脉搏、输血、 输液。 术后注意： 常规抗生素 我院：共80例采用此法，均保留子宫，恢 复良好。 体会：出血多、快、将子宫提于切口外，出血处压迫止血，先将下段切口两角缝合，再缝出血处，后壁出血先缝合后壁，前壁出血先缝前壁，缝到子宫两侧及子宫动脉，尽快止血。 优点：简单易行，不易损伤其他 脏器。 保留子宫不是唯一的方法， 要根据当时情况：血源、患者的 生命体征决定。 凝血酶----凝血性疾病 此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜(ITP),遗传性假性血友病(von Willebrand病） 产科有关的问题 高血压性疾病，HELLP综合征 胎盘剥离 胎死宫内 败血症 羊水栓塞 药物（如阿司匹林，肝素） 凝血功能的实验室检查 全血细胞计数，包括血小板 PT-INR,APTT 纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物/D-双聚体 处理原则 帮助 气道,呼吸,循环(ABC) 吸氧 开放两个大的静脉通道 考虑输血 实验室:血型,配血,HgB