参加工伤保险人员工伤保险待遇支出申请表.DOCVIP

参加工伤保险人员工伤保险待遇支出申请表 统筹地区名称： 姓 名 身份证号码 单位名称 单位性质 1、企业 2、建筑工地 3、事业 4、机关 联系电话 工伤发生时间 工伤申报日期 工伤认定日期 解除或终止合同时间 鉴定日期 伤残等级 级 护理等级 级 医疗起止时间 年 月 日— 年 月 日 参保地或居住地住院 天 市外省内住院 天 省外境内住院 天 工伤（保险）待遇支付方式 收款单位（个人） 开户银行 帐 号 申请项目 发生费用金额 自费费用 备注（自费费用核定人签名栏） 门诊费用 住院费用 单位 或个 人申 报意 见 申请人签名： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 受理 意见 (章) 年 月 日 受理人签名： 年 月 日 填 表 说 明 1、报送本表时，需附①身份证、②工伤认定书、③劳动能力鉴定书、④医疗费用正式收据、⑤住院医疗费用明细汇总清单（需盖章）