南投特殊教育需求学生监定安置申请表.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 彰化縣105學年度國教階段特殊教育需求學生鑑定安置送件檢核表 【第一類─學習障礙、智能障礙類】 1.紙本資料請依序排列。 1.紙本資料請依序排列。 2.若資料比A4大，請依比例縮小影印；若資料比A4小，影印後請黏貼於A4紙上。 3.使用迴紋針或長尾夾(訂書針)裝訂資料。 4.請依申請鑑定障礙類別彙整「鑑定及安置申請名冊一覽表」。 資料名稱 新鑑定個案 前次鑑定為待觀察 已有身分/跨階段 重新鑑定 說明 無 有智障證明/手冊 無 有智障證明/手冊 1 鑑定及安置申請表 ★ ★ ★ ★ ★ 2 特殊需求學生轉介表(100R) ★ ★ ╳ ╳ ╳ 3 身心障礙手冊/證明影本 ╳ ★ ◎ ╳ ★ 舊制身心障礙手冊，類別為智能障礙者。 新制身心障礙證明(ICF碼含b117)。 持身心障礙手冊/證明影本者，自收件日起，鑑定日期已達三年以上者，須檢附3個月內之醫療診斷證明；其餘則免檢附。 4 醫療診斷證明 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 需檢附3個月內之證明。 5 智力佐證 ★ ★ ★ ★ ★ 以下擇一檢附： 魏氏兒童智力量表第四版紀錄本。 身心障礙鑑定醫院開立「心理衡鑑報告。 註：持身心障礙手冊/證明者，有效期限於一年內到期者，智力評估作業請參見「特別注意事項」說明。 6 適應行為量表封面末頁影本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 魏氏智力測驗FSIQ成績為70以下需