创伤控制护理在多发严重骨折救治中的应用.docxVIP

应用创伤控制理念分阶段护理车祸及高空坠落骨折患者的体会 Wang Meiying 近年来，我国交通和城市建筑业快速发展，因交通事故和高空作业不慎坠落 所致的骨科危重患者曰见增多。此类患者在多发骨折的同时，常伴随有严重的牛 理功能紊乱，常伴发休克、急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭等，导致此类 患者的死亡率及致残率一直居高不下。 Rotondo MF等于 1993年提出伤害控制外科学(Damage control surgery,DCS) 的概念⑴。近年来，DCS治疗理念逐渐被应用到骨科等专科领域，逐步形成了伤 害控制骨科学(Damage control orthopedics, DCO)的理念。该理念重点强调对 急性组织伤害的及时控制，要求优先控制岀血，处理软组织损伤，但是对骨折仅 实施创伤较小的临时固定措施，待患者生理情况稳定后再实施二次手术达到解剖 固定⑵。具体而言，DCO将多发严重骨折的外科治疗分为三个阶段：1.尽快开 展首次手术，尽快控制出血，并行清创，控制感染及细菌入血，暂吋关闭胸腹腔, 对骨折断端仅实施外固定；2?在重症监护室纠正低体温、凝血功能障碍、酸碱平 衡紊乱等“致命三联征”，初步稳定各脏器生理功能；3.待患者生命体征平稳后 择期再次施行确定性手术，争取达到骨折的解剖学复位。现将应用DCO理念救 治车祸及高空坠落所致多发严重骨折患者的护理体会总结如下。 1多发严重骨折患者的DCO治疗 采用DCO理念救治的多发严重骨折患者在第一阶段首先解除通气障碍，积 极抗休克，控制出血，处理软组织损伤，对骨折实施创伤小的临时固定及牵引。 颈椎骨折患者行颅钉牵引或颈托固定，对于伴发脊髓损伤患者应用大剂量甲慕强 的松龙冲击；骨盆骨折换者行支架/石膏外固定、骨钉牵引或皮肤牵引；四肢开 放骨折者予以清创，并做支架/石膏外固定、骨钉牵引或皮肤牵引。第二阶段将 患者收入骨科重症监护室，予以心电血压脉搏氧监护、吸氧、保温、纠正水电解 质酸碱平衡紊乱、纠正凝血功能障碍、抗感染及对症支持治疗。第三阶段在患者 全身情况稳定后拆除外固定，行手术内固定治疗。对照组患者入院后行抗休克治 疗，同时进行术前准备，一期行内固定手术，术后转入骨科重症监护室，予以心 电血压脉搏氧监护、吸氧、保温、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、纠正凝血功能障 碍、抗感染及对症支持治疗。 2多发严重骨折患者的DCO护理 按照DCO的原则，对多发严重骨折患者的护理也分为三阶段实施。 2.1第一阶段 2.1」评估病情，监测生命体征 观察患者神志、瞳孔、呼吸频率、节律、呼吸音、 血压、胸腹部情况及四肢有无活动性出血，根据Pape标准对患者伤情进行分级 [3] O 2.1.2抢救生命（1）立即建立两条以上静脉液路，四肢多发骨折者建立在健肢 或颈外静脉;骨盆骨折者宜建立在上肢或颈部，以免液体不能有效进入血液循环。 我们的经验是输血速度要快，及时，足量，在5min内加压输血200~300ml效果 好于lh内输血500ml；早期输血500ml的价值远超晩期输血数千毫升；对中度 及以上的低血容量休克，应在5min加压输血400ml,主要冃的是在患者岀现低 体温、凝血障碍、酸屮毒Z前使微循环灌注得以复苏。（2）清除鼻口腔分泌物， 鼻管或面罩给氧3?5L/min,如血氧饱和度仍不佳，应使用呼吸皮囊加压给氧， 监测动脉血气变化。（3）留置导尿管，注意观察尿量颜色和性状，记录出入量， 保证尿量在30mL/h以上，预防急性肾功能衰竭；骨盆骨折患者应重点观察有无 血尿，排除泌尿系损伤。（4）及时遵医嘱给予抗休克治疗，使患者处于休克卧位, 必要时使用抗休克裤。 2.2第二阶段 患者收入骨科重症监护室之前，应将室温预热至30°C,用空气加温毯加热 床单位。患者收入监护室后，注意保持病室空气新鲜，温度、相对湿度保持恒定, 监测患者血流动力学、心电图、呼吸、体温、血氧饱和度、酸碱平衡、凝血功能、 尿量等情况，预防感染，抑制全身炎症反应，加强营养支持对症治疗。 2.2.1体温监测及维持低温可导致致死性心律失常，积极有效的复温对于多发严 重骨折患者的预后至关重要。患者体温应在4h内恢复，并保持在37°C左右。在 此阶段应严密监测患者体温，每30分钟监测体温1次并记录。对于此类患者所 用的体温计的测量范围应包含35°C以下的体温。护士应了解在急诊科或手术室 抢救及手术持续时间、输液输血量及患者的体温变化情况等关键信息，并采取相 应的保温措施。对体温＜35°C的患者，应将室温提高至25°C?27°C,尽量减少患 者皮肤的暴露，加盖被子，给予50°C以下的热水袋帮助保温。：静脉大量输入室 温液体和低温血制品是患者散热增加的主要医源性因素。对于低体温患者应使用 复温输液装置，将输液温度温度调至37°C?40°C。输血温度不超过3