特定粉じん发生施设设置使用变更届出书-长崎.DOCVIP

様式第３の２ 特定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 平成　　年　　月　　日 長崎市長　　　　　　様 届出者 氏名又は名称 印 住所 法人にあってはその代表者の氏名 電話番号 大気汚染防止法第18条の6第１項（第18条の6第3項、第18条の7第１項）の規定により、特定粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※ 整理番号 工場又は事業場の所在地 長崎市 ※ 受理年月日 年　　月　　日 特定粉じん発生施設の種類 ※ 施設番号 特定粉じん発生施設の構造 別紙１のとおり。 ※ 審査結果 特定粉じん発生施設の使用 の方法 別紙２のとおり。 ※ 備考 特定粉じんの処理又は飛散 の防止の方法 別紙３のとおり。 参考事項 備考　１　特定粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２の２に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　参考事項の欄には、常時使用する従業員数を記載すること。 ３　※印の欄には、記載しないこと。 ４　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ６　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ 特定粉じん発生施設の構造 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 規模 原動機の定格出力 （kW） 原料の処理能力 （ｔ／ｈ） 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　特定粉じん発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。 別紙２ 特定粉じん発生施設の使用の方法 工場又は事業場における施設 番号 使用状況 使用工程 １日の使用時間及び 月使用日数等 時～　　　　　時 時間／回　　回／日　　日／月 時～　　　　　時 時間／回　　回／日　　日／月 季節変動 原材料 種類 各原材料の使用割合 各原材料の通常の１ 日の使用量（ｔ／日） 各原材料の通常の月 間使用量（ｔ／月） 備考　原材料の欄は、工程別に記載すること。特定粉じんを含有する製品を原材料として使用する場合には、当該原材料中の特定粉じんの割合を原材料の種類の欄に記載すること。 別紙3 特定粉じんの処理又は飛散の防止の方法 特定粉じんを処理し、又は特定粉じんの飛散を防止するための施設の工場又は 事業場における施設番号 処理又は飛散の防止に係る特定粉じん発生施設の工場又は事業場における施 設番号 特定粉じんを処理し、又は特定粉じんの 飛散を防止するための施設の名称 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 処 理 又 は 飛 散 の 防 止 の 方 法 集 じ ん 機 集じん機の種類?型式 集じん機効率 （％） 集じん容量 （ｍ3／min） 捕集粉じん取出方法 捕集粉じん払落とし機構の種類 送風機 原動機出力 （kW） 送風量 （ｍ3／min） 排出口の高さ （ｍ） 排出口から敷地境界までの距離 （ｍ） 維持管理方法 散水 装置の種類?型式 散水の方法 その他 種類 方法 参考事項 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　集じん機の捕集粉じん取出方法の欄には、取出方法の人力又は動力の別、取出しの周期等を記載すること。 ３　集じん機の捕集粉じん払落とし機構の種類の欄には、粉じん払落とし機構の自動式又は手動式の別を記載すること。 ４　集じん機の維持管理方法の欄には、定期点検の実施頻度、ろ過集じん機のろ布の交換頻度等を記載すること。 ５　散水の方法の欄には、散水量、散水時間、散水の実施頻度等を記載すること。 ６　その他の欄には、建屋開口部の密閉化、建屋等の清掃等の対策を記載すること。 ７　参考事項の欄には、廃棄物として処理される特定粉じんの保管