压疮风险评估量表的应用.ppt

* Braden评分——活动能力 活动能力：躯体的活动能力。 4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。 2依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 1卧床不起：限制在床上。 * Braden评分——移动能力 移动能力：改变/控制身体位置的能力。 4不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。 3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 * Braden评分——营养 营养：平常的食物摄入模式。 4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。 3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要。 2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液 * Braden评分——摩擦力和剪切力 3无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起躯体，在床上或椅子上总是保持良好的位置。 2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在某种程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。 1有些问题：移动时需要中等到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。常常需要他人帮助才能重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 * 第三步 介入措施 ——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施 * 以Braden评分表结果为例 有危险（15~18） 经常翻身 最大限度地活动 如果是卧床或依赖轮椅，要使用床面或椅面减压设备 中度危险（13~14） 使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度地活动 * 以Braden评分表结果为例 高度危险（10~12） 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度地活动 极高度危险（≦9） 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素 * 压疮风险护理单评估的时机 患者入科室（新入、转入）、住院期间、病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。责任护士对极度高风险患者48小时评估1次，高危/中危风险患者每周评估2次，轻度风险患者每周评估1次。 病情变化时，随时评估。 * 压疮高危上报制度 1、轻度危险：15～18分 2、中度危险：13～14分 3、高度危险：10～12分 4、极度危险：9分及以下 ≤12分上报护理部（伤口造口护理小组）备案 患者评分≤18分床边挂压疮预防护理单 ≤12分必须挂翻身卡 床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险） * 我院压疮工作的情况及相关使用表格 压疮专科小组：2012年成立 Braden、Norton压疮风险评估单 压疮表格\翻身卡 3.doc 压疮表格\压疮高风险患者上报表.doc 压疮表格\患者皮肤压力伤报表.doc（院外及院内 压疮表格\压疮定性会诊单.doc 高危压疮或难免压疮知情同意书 压疮表格\伤口造口评估表1.doc 压疮表格\难免压疮申报表.doc 院内压疮时上报 压疮高危及皮肤压力伤患者上报 压疮高风险患者 床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危警示标识、压疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表 皮肤压力伤患者（院外、院内） 床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单、难免压疮申报（发生院内压疮） * * * * * * * 压疮风险评估量表的应用 * 主要内容 概念 压疮发生机制及危险因素评估 压疮风险评估量表的临床应用 预防压疮的护理措施 我院压疮工作的开展情况 我院压疮相关表格的使用 * 压疮的定义 1590年开始使用“褥疮”，一致延续