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長庚大學 電子工程學系九十九學年度甄選入學 甄選審查表 考生姓名 性別 ?男 ?女 編號（考生免填） 通訊地址 住家電話 行動電話 E-mail 生日 民國 年 月 日 畢業高中全名 申請人於高三之班級（請勾選） □ 資優班 (需繳交學校之證明文件) □ 二類組 □ 三類組 □ 普通班（不分組） 在校前四學期總成績（百分比）(請依照成績單以及班級百分比對照表據實填寫成績及百分比) 總成績 （ %） 英文 （ %） 數學 （ %） 物理 （ %） 在校前四/五學期成績總排名 (請繳交學校提供之相關名次證明) ? 班上第 名 (全班人數 人) ※本系以高中表現評分，請不要提供國中及國小相關得獎證明 校內競賽得獎項目及名次 (擇優依序填寫至多六項，必須繳交競賽之獎狀影本) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 校外競賽得獎項目及名次 (擇優依序填寫至多六項，必須繳交競賽之獎狀影本) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 其他特殊才華及表現 (擇優依序填寫至多六項，請附相關證明文件影本) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 茲證明以上所填寫之資料均與繳交證件記載相符。若發現有填寫不實資料，長庚電子系有權利取消報名資格。 填寫人：