东南大学交换生体检表.DOCVIP

注：1、本著對等原則，互免體檢的學校可不填写此表。2、東大學生入学时已体检 個人資訊 東南大學交換生健康檢查表 姓 名 中文 性別 ?男 ?女 英文拼音（與有效證件相同） 生日 年 月 日 自我健康評估 整體而言，您覺得自己的健康狀況與同年齡的人比較是： ?非常好 ?稍微好 ?沒有差別 ?稍微差 ?非常差 整體而言，您覺得自己的心理健康狀況與同年齡的人比較是： ?非常好 ?稍微好 ?沒有差別 ?稍微差 ?非常差 目前有哪些健康問題？請敘述： 個人病史 □ 肺結核 □ 血友病 □ 精神官能症 □ 心臟病 □ 紅斑性狼瘡 □ 家族中有心臟病史 □ 肝炎 □ 蠶豆症 □ 家族中有肺結核病史 □