嘉兴二院中心室科研使用申请登记表.DOCVIP

PAGE 中心实验室科研平台使用申请登记表 申请日期：_________年_______月_______日 使用申请人签名：_______________ 申请人姓名 性别 单位/科室 课题名称 课题编号 基金来源 财务编号 电子信箱 手 机 号 导师/科主任 电 话 拟使用日期 ________年_____月_____日 预计结束日期 ________年_____月_____日 拟使用的科研平台及服务（在以下相应项目中打“√”） 实 验 平 台 一、分子/生化实验平台 ( ) 设备：台式大型冷冻离心机、台式小型高速冷冻离心机、全波长酶标仪、定性PCR仪、 超纯水系统、核酸电泳系统、蛋白电泳及转膜系统、生物安全柜、凝胶成像系统、制冰机、 化学发光凝胶成像系统荧光检测分析仪、化学发光检测仪、细胞电融合仪、电子天平、摇床、 超微量紫外分光光度计、生化培养箱、温控水浴槽、组织匀浆器、酸度计、高压蒸汽灭菌锅、混匀仪、超声波细胞粉碎机、超声波清洗机、干燥箱、2-8℃冰箱、–20 二、样本储存平台 ( ) 设备：常温储存柜、2-8℃/-20℃/-40℃冰箱、 -86℃超低温冰箱、液氮储存 三、流式细胞检测平台 ( ) 设备：流式细胞仪 四、形态学实验平台 ( ) 设备：正置荧光生物显微系统、荧光原位杂交仪 五、细胞培养平台 ( ) 场所：万级净化层流细胞培养室； 设备：CO2培养箱、超净工作台、 倒置(荧光)生物显微系统、细胞计数仪等 六、服务保障平台 ( ) 提供纯水、超纯水、超声清洗、烘干、 器皿消毒、冰块供给等临时实验服务 试剂/耗材 自带/自行订购( )； 使用中心实验室常规试剂( )/耗材( ) 实验安全评估 实验是否涉及病毒或是否具有传染性：是( ) 否( ) 有毒害物质名称： 委托/带教 全部委托 （ ） 部分委托 （ ）委托项目： 全程带教 （ ） 部分带教 （ ）带教项目： 代检测 (费用另行核算) 定性PCR检测( ) 流式细胞检测( ) 荧光原位杂交（FISH）( ) 其他： 导师/科主任意见 签名 中心实验室主任 意见 签名 科教科 意见 签名/盖章 注：科研申请人填写本表，经相应负责人签字/盖章后复印一份，科教科、中心实验室各留存一份。 联系方式：科教科05733600), 中心实验室05736106) E-mail:中心实验室(内网)；rcjxey@163.com(外网).