内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书-陕西卫生和计划生育.DOC

PAGE 附件2 项目编号： 内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请技术名称： 申请技术级别： 四级□ 三级 □ 申请单位（公章）： 申请技术负责人： 联系电话： 申请日期： 陕西省卫生和计划生育委员会 填报说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。 三、所有填写表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，在卫生行政部门注册的本单位在编在册或正式聘用人员。 四、提交材料制作要求：申请书使用A4纸双面打印，左侧装订成册，一式三份；还需提供以下附件材料及附件材料目录、页码，一式一份，并骑缝盖申请单位公章。 1、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件； 5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）； 6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 7、与申请技术项目相关的《知情同意书》； 8、医院近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 医院性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 法人代表 联系电话 编制床位 张 在编医护技人数 人 项目所在 科室 科室床位数（张） 年住院人数（人） 近5年开展该内镜技术例数 年份 完成相关专业 内镜诊疗技术 （例/年） 完成按三级手术管理的相关专业内镜诊疗技术（例/年） 完成按四级手术管理的相关专业内镜诊疗技术（例/年） 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 近5年有无发生与内镜诊疗技术有关的医疗事故 有□ 无□ 例（如有，请附情况说明） 二、申请医疗技术所在科室情况 (一)技术团队主要人员情况 职称结构 总计人数 卫生技术人员 其 他 医 生 护 士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及其他 (二)主要技术人员情况 姓 名 年龄 学历 职称 专业专长 从事内镜诊疗技术时间（年） 近5年累计完成内镜诊疗技术 例数（例） 近5年累计独立完成内镜诊疗技术例数（例） （三）项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 特长 联 系 电 话 电子邮箱 医 师 执业 证 书 编 号 从事该项目工作经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 该项目的专业培训经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述： 三、申请医疗技术所在科室的专用设备、设施及工作基础 场所情况 独立病区 个， 面积 m2 独立病床 张 独立病区+专用实验场所等 ①名称 ； 床位数 ； m2。 ②名称 ； 床位数 ； m2。 ③名称 ； 床位数 ； m2。 ④名称 ； 床位数 ； m2。 总面积 m2 设备情况 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 应有设备 综合技术情况 已开展项目 开展时间 例数（例/年） 手术成功率 存活情况 四、相关辅助设施情况 手术室