四川二OO年研究生招生考生体格检查表.DOC

四川省二O一 年研究生招生考生体格检查表 报考单位： 报考专业： 本人联系电话 考生号□□□□□□□□□□□□□□□ 所在单位名称 正面脱帽 正面脱帽 半身一寸 黑白照片 姓名 性别 婚否 出生 年 月 日 区(县) 既往病史(此栏由考生如实填写) 病史标志： 有 □ 无 □ 病 史： 体检医院 骑 缝 章 眼 科 左 右 矫正视力 右□□　左□□ 检查者 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 正常 轻度色觉异常 色觉异常Ⅱ度 □ □ □ 检查者 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 裸眼视力 ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 矫正度数 右 ［ ［ ［ ［ □□□□ □□□□ 左 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的) 红 □ 黄 □ 绿 □ 蓝 □ 紫 □ 其他 耳 鼻 喉 科 听力 右耳 □ 米 左耳 □ 米 检查者： 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 嗅觉 正常 □ 迟钝 □ 丧失 □ 检查者： 耳鼻咽喉 正常 □ 其他 □ 其他 内 科 血压 □□□/□□□㎜ Hg 检查者： 发育情况 良 □ 中 □ 差 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 心脏及血管 正常 □ 其他 □ 呼吸系统 正常 □ 其他 □ 神经系统 正常 □ 其他 □ 腹部器官 肝 正常 其他 脾 正常 □ 其他 □ 其他 胸部透视 正常 □ 其他 □ 其他 医师提示： 不宜就读的专业： 学校可以不予录取： 未见异常： □ 学校有关专业可不予录取： 签名： 身高/厘米 体重/千克 检查者 外 科 皮肤 正常 □其他 □ 面部 正常 □其他 □ 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常： □ 签名： 颈部 正常 □其他 □ 脊柱 正常 □其他 □ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ ［ 0］ ［ 1］ ［ 2］ ［ 4］ ［ 8］ 四肢 正常 □其他 □ 关节 正常 □其他 □ 其他 口腔科 是否口吃 是 □ 否 □ 其他 医师提示： 不宜就读的专业： 学校可以不予录取： 未见异常： □ 学校有关专业可不予录取： 签名： 口腔 正常□ 其他□ 乙型肝炎表面抗原 拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项 阴性 □ 阳性 □ 签名： 体 检 医 院 提 示 学校可以不予录取： 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 学校有关专业可不予录取： 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 不宜就读的专业： 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 未见异常：□ 未参检 □ 主检医师签名： 体检医院 (章) 月 日 备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。 2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取