承保范围证明-HealthNetMedicareAdvantageforCalifornia.PDF

2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保範圍證明： Health Net Ruby Select (HMO) 會員的 Medicare 健康福利與服務以及處方藥 承保 本手冊會提供有關您自 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 醫療保健以及處方藥 承保的詳細資訊。並說明該如何取得您所需的醫療保健服務和處方藥承保。此為重要的 法律文件。請妥善保管。 本 Health Net Ruby Select (HMO) 計畫是由 Health Net of California, Inc. 提供。(本 《承保範 圍證明》 中所提及的「本公司」、「我們」或「我們的」是指 Health Net of California, Inc. ，「計畫」或「本計畫」則是指 Health Net Ruby Select (HMO) 。) Health Net of California, Inc. 與 Medicare 簽有合約，得以提供 HMO 計畫。投保 Health Net Medicare Advantage 計畫需視這些合約的更新規定而定。 本文件有西班牙文版本可供免費索取。 請致電 1-800-275-4737 與我們的會員服務部聯絡，以瞭解更多資訊。(聽障專線使用者請 撥打 711) 。自 10 月 1 日起至 2 月 14 日止，您可以在週一到週日早上 8:00 至晚上 8:00 期 間聯絡我們。自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止，您可以在週一到週五早上 8:00 至晚上 8:00 期間聯絡我們。下班時間、週末和聯邦假期請使用電話留言系統。 本資訊亦備有不同格式，包括大字版及錄音版。如果您需要其他格式的計畫資訊，請致電 本手冊封底所列的會員服務部電話號碼。 福利、保費、自付額和 (或) 共付額/共同保險可能會於 2019 年 1 月 1 日變更。 處方一覽表、藥房網絡和 (或) 醫療網可能會隨時變更。您將會在必要時收到通知。 H0562_18_113ANOCEOC_CHI Accepted C0531002 EOC017401CO00 H0562-113 Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires:May 31, 2020) (Approved 05/2017) Health Net Ruby Select (HMO) 2018 年承保範圍證明 1 目錄 2018 年承保範圍證明 目錄 以下僅列出幫助您開始閱讀的各章摘要與頁碼。如需進一步協助查詢您所需的資訊，請參 閱各章的第一頁。您可以在各章開頭找到主題的詳細清單。 第 1 章 會員入門指南 4 解釋加入 Medicare 健保計畫的意義以及使用本手冊的方式。說明我們 將寄給您的材料、計畫保費、D 部分的延遲投保罰款、計畫會員卡以 及讓您的會籍紀錄保持在最新狀態的事宜。 第 2 章 重要電話號碼與資源 22 說明如何與本計畫 (Health Net Ruby Select (HMO)) 以及其他組織聯 絡，其中包括 Medicare 、州健康保險援助方案 (SHIP) 、品質改善組 織、Social Security 、Medicaid (適用於低收入人士的州健康保險方 案) 、協助人們支付處方藥費用的方案以及鐵路職工退休管理局。 第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保 40 說明身為本計畫會員取得醫療保健的重要須知。主題包括使用本計畫 的網絡醫療服務提供者及在發生緊急情況時取得照護的方式。 第 4