慈善医疗济困行动项目捐赠设备申请表申请单位名称盖章.DOCVIP

— PAGE \* MERGEFORMAT 2 — — PAGE \* MERGEFORMAT 3 — — PAGE \* MERGEFORMAT 1 — 附件3 “慈善医疗济困行动” 项目捐赠设备申请表 申请单位名称 （盖章） 单位级别 贫 困 县 是 □ 否 □ 承担社会 救助工作 是 □ 否 □ 地 址 邮 编 院长姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 申请单位概况 经营范围 医院状况 申请捐赠设备名称及型号 情况说明 是否申请 麻醉深度多参数监护仪（TD3200A） 全年全麻手术量　 　台 □ 申请台数　 台 全自动化学发光测定仪（IS1200） 每天化学发光检测数　 　个 全年化学发光检测数 　　个 □ 东芝全自动生化分析仪（TBA120） 全年生化检测数　 　个 □ 东芝全自动生化分析仪（TBA2000） 全年生化检测数　 　个 □ 申请单位意见 慈善会或相关单位审批意见 中华慈善总会审批意见 备注 　　 注：此表复印有效