亚太地区男性老化研究会议-国防医学院校友会.DOC

PAGE PAGE 23 國防醫學院校友會~~~~綠島發現之旅報名表 活動日期：97年7月26日至27日 報名截止日期：97年6月30日 聯絡人：殷彩虹、孫明慧小姐 電話：03~8338121傳真:03~8333741 姓名________________ 性別□男□女 學系______________期別　　　　 台灣分會別：□北□中□南□宜蘭□桃竹苗□花東□雲嘉南 　　　　 服務單位_____________________________________________職稱______________________ 電話____________________ 傳真____________________ 手機_________________________________ 通訊處__________________________________________________電子郵件___________ ___ ___ 眷 屬： 中文姓名: (1) (2) 身分證字號(1) (2) 中文姓名: (3) (4) 身分證字號(3) (4)