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- 2019-07-05 发布于境外
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翠屏区职工工伤保险医疗费用拨付审批表用人单位本表一式二份姓名性别年龄身份证号码就诊医院入院日期发票张数工伤诊断出院日期发票金额单位开户名称开户行单位账号特别提示用人单位开户名称开户行账号必须与社保信息系统内一致如不一致请先更正单位意见盖章经办人联系电话年月日此横线以下由区社保局填写不符合报销的项目金额合计工伤保险基金拨付费用医疗费伙食补助市内元天市外元天交通费住宿费费用合计大写万仟佰拾元社会保险经办机构意见所需资料工伤认定决定书一份第一次住院需原件再次住院需复印件发票原件住院费用汇总清单全病历如
翠屏区职工工伤保险医疗费用拨付审批表
用人单位：
本表一式二份
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
入院日期
发票张数
工伤诊断
出院日期
发票金额
单位开户名称
开户行
单位账号
特别提示：用人单位开户名称、开户行、账号必须与社保信息系统内一致。如不一致请先更正。
单位意见：
（盖章）
经办人：
联系电话：
年月日
此横线以下由区社保局填写
不符合报销的项目
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