慢性心力衰竭诊断与治疗病例分析报告模板.ppt

利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）?阻滞剂合用。 2、?利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、?根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。 4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加?阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。 6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质 洋地黄应用的现代观点 1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。 2、应与利尿剂、ACEI和/或?阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。 磷酸二酯酶抑制剂： 如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。 静滴硝普钠或硝酸甘油 静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。 硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。 心衰常用药物评价 症状 缓解 生存 评价 使用时机 急性失代偿 （肺湿罗音、水肿） 病情稳定 （NYHA） 利尿剂 +++ 无 √ √（Ⅱ-Ⅳ级） 洋地黄 ++ 中性 √ √ （Ⅱ-Ⅳ级） ACEI + （长期使用后） 延长 √ （Ⅰ-Ⅳ级） β-B + （长期使用后） 延长 √ （Ⅰ-Ⅳ级） 螺内酯 + （长期使用后） 延长 √ （Ⅲ-Ⅳ级） ARB + （长期使用后） ？ √ （ ACEI或β-B 不能用时,Ⅱ-Ⅲ级） 多巴酚丁胺、米力农 +++ 缩短 √ 等待移植者 （Ⅳb级） 该患者药物治疗原则 ACEI （没有禁忌症，应该使用） β受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用） 速尿（以每日体重能降0.5—1Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺） 洋地黄 安体舒通 补钾 暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用 治疗建议 继续应用ACEI、加用洋地黄、氯化钾 可加用安体舒通 β受体阻滞剂可不变，逐渐加量 HCT应换成速尿 如血压降得不好可考虑用氨氯地平 临床随访 监测血压，降低血压但不要降得太快 建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。 每天监测和计算水的出入量 注意是否有消化道出血（黑便） 监测洋地黄浓度或者心电图监测 谢 谢！ 谢谢大家！ 感谢您的观看！ 慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析 大连医科大学附属第一医院 黄榕翀 病例特点： 男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月 2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。 既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 体格检查： BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。 口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。 肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。 四肢凹陷性水肿。 实验室检查： 血、尿常规正常 Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116 umol /L 谷丙转氨酶 100u/L N端－脑钠素前体 5600 pg/ml 辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 12.5mg qd美托洛尔片