智能审核系统介绍.ppt

深圳医疗保险智能审核系统 简介 PREFACE 智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。 重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。 1.建设背景 困境、利益、政策 1.1建设背景---传统人工审核面临困境 人工审核监管模式 监管人员有限 分布范围广 就医量大 专业性强，尺度难以把握 违规欺诈，行为隐蔽 部门间沟通协调，流程复杂 实时性要求高 人工抽查： 抽查比例在20%以内，阳性率在0.5%~1%左右 系统审核： 能够100%单据审核；部分地区阳性率高达20% 1.2建设背景---医保快速发展对监管的要求 医保基金收不抵支：2014年有185个地区职工医保和137个地区居民医保基金出现当期赤字，占全国总数的25%，累计收不抵支，基金出现赤字的地区达到40多个！ 医保违规行为： *刷卡套现 *虚假就医 *冒名就医 *挂床住院 *分解住院 *。。。。 过度医疗行为： *频繁就医 *过度检查 *超量用药 *超限价开药 *不合理用药 *不合理入院 *。。。。。 医保快速发展：覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升 1.3建设背景---国家政策推动医疗系统建设 人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知人社厅发〔2015〕56号 以业务需求为导向，优化监控体系 　　（一）全方位监控。执行（人社险中心函〔2014〕112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似违规行为，进而查实和处理违规行为。 　　（二）务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。 　　（三）合理确定指标阈值。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。 　　（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。 2.功能模块 9大模块 2.功能模块---涵盖政策要求的9大模块 医保基金 智能监控平台 智能审核系统 定点医疗机构管理体系 精算 2.1知识库 医药知识库、规则库、基础信息库 2.1知识库---医药知识库 知识库 医疗专业库 药品知识库 医疗服务库 疾病分类库 手术分类库 检验知识库 检查知识库 医用材料库 护理知识库 知识文档库 依据人社部药品分类与代码、国家食品药品监督管理局、药理学分类等，2009年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等，建立药品知识库。 依据《全国医疗服务价格项目规范》建立医疗服务库、检验知识库、护理知识库。 依据ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分类库、手术分类库等。 2.1知识库---审核规则库 知识库 审核专业库 规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置 2.1知识库---审核规则库 知识库 审核专业库 规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置 2.1知识库---基础知识库 知识库 基础信息库 统筹区域信息 医疗机构信息 临床科室信息 三目录：药品 三目录：诊疗 三目录：材料 医保政策库 建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力政府完善大医疗、大健康数